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第十一节 巨细胞包涵体病
巨细胞包涵体病又称巨细胞病毒感染（cytomegalovirus infection），是由人巨细胞病毒感染所导致的一种先天性或后天性全身感染性疾病。多数感染为隐性感染，少数有临床症状，感染后可长期带毒，免疫功能低下者如胎儿、新生儿、先天性免疫缺陷病、器官移植和艾滋病患者可发生危及生命的病变，也是导致先天性缺陷的主要原因之一。
【病毒学】
CMV属于疱疹病毒科（1973年，国际病毒命名委员会疱疹病毒研究组正式命名为人类疱疹病毒5型），在自然界广泛存在，有数百个自然毒株，又有严格的种属特异性，引起人类疾病的称为人巨细胞病毒（HCMV）。HCMV是双链DNA病毒。
【病因及发病机制】
巨细胞包涵体病主要通过母婴传播（包括宫内传播、经产道传播、母乳传播）、水平传播以及医源性传播，途径侵入人体，在人体细胞内增殖，同时造成组织病变。CMV借其包膜蛋白与细胞的受体结合进入细胞，病毒DNA被转运至细胞核内，在其中完成复制过程，产生子代病毒。CMV感染后，病毒在宿主体内持续存在成为CMV感染和其他疱疹病毒感染的特征。
【诊断】
1.临床表现
（1）根据临床征象分类
1）无症状性感染：
只有CMV感染，但无临床征象，多数人感染属于这种情况，包括两种情况：①患儿症状、体征全无；②患儿无症状，却有受损器官的体征和（或）实验室检查异常。
2）症状性感染：
宿主出现与CMV感染相关的症状和体征，并可排除其他病因。CMV损害2个或2个以上系统、器官时成为全身感染，或称为巨细胞包涵体病，多见于先天性感染。当CMV损害主要集中在某一系统或器官时，则相应的称为CMV性肺炎、CMV性肝炎或类传染性单核细胞增多症。症状性感染时，宿主体内有病毒活动，处于产毒型感染阶段。
（2）根据感染发生的时间分类
1）先天性感染：
由CMV感染的母亲所生育的子女出生14天内证实有CMV感染，是宫内感染所致。10%左右出现症状：多见黄疸、肝脾肿大、皮肤紫癜、耳聋（有轻有重、可单侧或双侧）、脉络膜视网膜炎、中枢神经系统损害如脑膜脑炎、颅内钙化、小头畸形、脑瘫、脑积水等。
2）围生期感染：
指由CMV感染的母亲所生育的子女出生14天内没有CMV感染，而于生后3～12周内证实有CMV感染。少数可有症状，多表现为肺炎（可表现为间质性肺炎）、肝炎（可为黄疸型及淤胆型肝炎）或输血后综合征。
3）生后感染或获得性感染：
指在出生12周后才发现CMV感染，并在出生12周内做过检查证实未受CMV感染。一般无症状，或呈慢性带毒状态，个别表现传染性单核细胞增多综合征等。
（3）根据感染的次序分类
1）原发感染：
宿主初次感染CMV，而此前血清中缺乏任何CMV特异性抗体，但6个月以下婴儿需排除从母体被动获得的特异性IgG。
2）再发感染：
有CMV感染史的宿主，体内检测不到病毒（包括特异性抗体、蛋白和核酸）至少4周后又重新出现感染证据。再发感染可由内源性的潜伏病毒重新激活或外源性的不同毒株再次感染引起。重新激活或再次感染的诊断依赖于对CMV基因组中存在多态性的特定序列测定，若前后两次感染的病毒其序列无明显差异则可诊断为重新激活，反之为再次感染。
其他症状：溶血、血小板减少、心肌炎、胃肠炎等。
2.实验室检查
（1）血常规：
白细胞正常或减低，以淋巴细胞为主，可有贫血、血小板减低。
（2）实验室诊断依据：
具有下列任何一项即可诊断。
1）在受检的组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体（除外其他病毒感染）。
2）病毒分离：从受检的材料（尿、血、唾液、乳汁、组织等）中分离出CMV。
3）病毒抗原检测（CMV-PP65，同时可做CMV-DNA及CMV的抗体）。
4）病毒核酸检测（CMV-DNA）。
5）血清特异性抗体检测：①血清抗CMV-IgG：阳性结果表明CMV感染，6个月以内婴儿需除外胎传抗体；从阴性转为阳性表明原发性感染：双份血清抗体滴度呈≥4倍增高，表明CMV活动：在严重免疫抑制者，可出现假阴性。②血清抗CMV-IgM：阳性表明CMV活动，如同时抗CMV-IgG阴性，表明原发性感染；新生儿和幼小婴儿可出现假阴性；类风湿因子等干扰，可出现假阳性。
6）对于一个考虑CMV感染的患儿，要做有可能受到CMV感染的脏器相关的检查——如肺CT（可有肺间质病变）、头颅影像（如小头畸形、脑室扩张、CMV脑炎）、心脏彩超（先天性心脏病）、眼科会诊、脑干测听（听力异常）、腹部超声（肝脾淋巴结肿大）、CD系列（细胞免疫功能异常）等。
7）定期监测血常规、肝功及曾经有异常的检查。
【鉴别诊断】
1.传染性单核细胞细胞增多症
CMV感染时末梢血可出现异常淋巴细胞，需要与传染性单核细胞增多症鉴别，根据其典型表现：发热、皮疹、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大及EB病毒抗体检测可明确。
2.病毒性肝炎
CMV肝炎时应和病毒性肝炎鉴别，肝炎病毒抗体检测可鉴别。
【治疗】
1.对症治疗 休息，保护脏器功能。
2.针对CMV所累及的脏器在进行更昔洛韦治疗的同时进行相应的对症处理。
3.抗病毒治疗 更昔洛韦：强化期每次5mg/kg，每天2次，共2周；维持期每次5mg/kg，每天1次，6～12周，根据个体差异不同，相应的治疗时间亦有不同。治疗过程中监测CMV-DNA的变化以指导进一步的治疗方案。
4.细胞免疫调节的治疗 对重症或迁延不愈的患儿可使用人丙种球蛋白，每次400mg/kg，连用3～5天。
【预防】
1.疫苗尚在研究中。
2.其他预防措施 为防止未受CMV感染的未成熟儿通过输血感染，应选用CMV阴性的血液或除去白细胞的血制品供所有未成熟儿和新生儿使用。
（胡慧丽 刘钢）