血液系统疾病是指原发或主要累及血造血器官的疾病，包括红细胞疾病、粒细胞疾病、单核细胞和巨噬细胞疾病、淋巴细胞和浆细胞疾病、造血干细胞疾病、脾功能亢进、出血性及血栓性疾病。血液系统疾病有着许多与其他疾病不同的特点，这是由血液和造血组织本身的特点所决定的。由于血液以液体状态存在，不停地在体内循环，灌注每个器官的微循环，因此，血液病的表现多为全身性的。结合本书的主旨，我们主要叙述围手术期快速康复实施中常见血液系统疾病的评估，考虑到在术前的评估中，常观察到部分择期手术的病人存在不同程度的贫血问题。而且有文章指出术前贫血对病人结局具有显著影响，是并发症或死亡的独立预示危险因素。因此，在本节内容中我们将重点讲述术前贫血的评估及治疗。

贫血的诊断非常简单，但是贫血的病因非常复杂。WHO 1968年确定的诊断贫血的标准为男性血红蛋白小于130g/L，女性血红蛋白小于120g/L；中国诊断贫血的标准为男性血红蛋白小于120g/L，女性血红蛋白小于110g/L。术前贫血的诊断对择期手术病人的评估非常重要，理由如下：①术前检查才发现的贫血可能是先前没有发现的原发疾病（如恶性肿瘤）的继发表现；②减少对输血的依赖性，可将有限的献血者和血液资源保留给最需要输血的病人；③避免使手术病人处在贫血、输血或二者兼有的危险之中。

2015年英国血液学标准委员会颁布的术前贫血识别和管理指南推荐了术前贫血的评估情况，首先，避免病人手术不必要的推迟，建议一旦做出手术决定时就应该做贫血的筛查；另外，如果需要急诊手术，指南也指出应该充分利用术前时间对病人贫血做出诊断和治疗。术前贫血的诊断和治疗较费时，在决定手术时即需要开展贫血的筛查和诊断。在英国具有较为完整的转诊制度，病人的治疗往往经过初级保健机构、社区医疗机构、内外科诊室、上级医院等多个环节，而术前准备，包括前贫血的评估，在初级保健机构就应该开始逐步推进，这样才能为贫血的诊断和治疗争取更多的时间。一项研究的结果显示，在初级保健机构和上级医院开展合作，尽早地为病人做术前贫血的筛查，病人不仅取得了下肢关节置换术结局的改善，而且降低了医疗费用。而如果推迟手术将增加病人的风险和负担，宜根据病人的具体情况，权衡贫血和（或）输血与推迟手术的利弊，做出相应的决定；结合中国现状，编者认为病人的诊疗过程不尽相同，但是也应该尽可能在初诊时即开展术前贫血的筛查。

术前贫血可以是病人就诊的主诉，也有许多病人在术前检查之前并未意识到存在贫血。众所周知，贫血的诊断和分型并不困难，临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定的，即根据病人的平均红细胞体积（mean cell volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）将贫血分为三型：①小细胞低色素性贫血：MCV＜80 fl，MCH＜27 pg，MCHC＜320g/L，为低色素型贫血。主要见于缺铁性贫血、铁幼粒红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血等。其中以缺铁性贫血（iron deficiency anaemia，IDA）最为常见。②正细胞正色素性贫血：MCV正常（80～100 fl），MCH正常（27～34 pg），MCHC正常（320～360g/L），Hb、红细胞数量平衡下降，为正色素型贫血。主要见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血（包括术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血等。此型贫血的诊断和治疗最为复杂，小细胞低色素性贫血及大细胞性贫血的早期均可表现为正细胞正色素性贫血。③大细胞性贫血：MCV＞100 fl，MCH＞34 pg，MCHC正常（320～360g/L），大多为正色素型贫血。主要见于叶酸和（或）维生素B ₁₂缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血。

然而，术前贫血的筛选往往并不简单，部分贫血病人提示可能存在原发疾病，部分情况下需要请专科会诊。因此，指南推荐将术前贫血的诊断分为：①经过贫血治疗，可安全进行手术；②需要做进一步检查以排除之前未发现的严重疾病。

外科遇到的贫血一般可分为：①铁代谢紊乱导致的贫血，这类贫血通过补充铁剂即可纠正。如果体内铁储存绝对不足，就出现IDA；如果是在骨髓网状内皮系统中铁水平不足，即为功能性铁缺乏；在这两种情况下，红细胞生成都受到限制，即使没有出现贫血也可能存在铁已经耗尽。在体重为70 kg的个体，Hb 10g/L失血的再生需要摄取储存铁约165 mg；血清铁蛋白＜100 μg/L时，丢失Hb 30g/L（体重70 kg的成人失血1200ml）将耗尽其体内储存铁总量，突然出现IDA。在不存在炎症的情况下，血清铁蛋白浓度是最能反映铁状态的检测指标。贫血时，血清铁蛋白＜30 μg/L是铁缺乏的敏感指标，＜15 μg/L是IDA的诊断依据。BSG建议请专家来对IDA病人会诊（停经前女性除外），因为无法解释的IDA病人中有15%存在肿瘤。术前准备常包括一组实验室检测，可发现没有贫血表现的低铁蛋白血症。没有贫血表现的低铁蛋白血症（＜15 μg/L）对年轻女性可能并无特殊意义，但是对于男性或者绝经期女性而言，其患肿瘤的可能性为0.9%，需要请专家会诊。根据无法解释的贫血（如男性Hb＜120g/L，女性Hb＜100g/L或当地标准）的严重程度来考虑专家会诊。铁蛋白是疾病急性期的反应物，在炎症或者同时存在其他疾病时可升高。存在炎症时，贫血病人铁蛋白<50μg/L甚或<100 μg/L，仍强烈提示存在铁缺乏。②与铁代谢紊乱无关的贫血，可能是其他营养要素（维生素B ₁₂和叶酸）缺乏、肾衰竭或其他原因所致，这类贫血需要其他治疗方法：维生素B ₁₂和叶酸缺乏的检测很容易且费用低廉，予以推荐；在糖尿病病人，如果排除了其他原因，估计肾小球滤过率（eGFR）<30ml/（min·1.73 m ²）或<45ml/（min·1.73 m ²），肾衰竭可能是贫血的原因；如果在术前检查过程中发现肾衰竭，宜请专家会诊。③遗传疾病，对于所有小红细胞性贫血病人，如果不存在铁缺乏，或者经过适当补铁治疗之后，红细胞形态异常仍继续存在，宜考虑存在遗传性血红蛋白病的可能性；尽管遗传性血红蛋白病在北欧以外的欧洲人群较常见，但是所有种族人群均可罹患此病。小红细胞低色素指数常见于α及β地中海贫血和血红蛋白E病。地中海贫血基因携带者没有症状，轻症携带者Hb水平可正常，仅表现为平均红细胞体积（mean cell volume，MCV）和平均红细胞血红蛋白（mean cell haemoglobin，MCH）水平有所降低；其他病人可能有轻度贫血，MCV和MCH水平降低程度更为明显。Hb仅比正常值低限高20g/L、有贫血症状或脾肿大的病人，宜会诊。携带者无须血液学随访，但是需要告知其转诊需要，因为进一步检查和对遗传病咨询是很重要的。在随访过程中，对病人以前Hb、MCV和MCH检查结果的回顾也是有用的，因为对于每个成人而言，这些检测指标相对稳定，如果出现显著变化，可能提示有其他原因导致贫血。

在病人术前宣教中需要告知贫血、发病和死亡之间的关系。对于非急诊手术，在贫血得到诊断和治疗之前宜推迟手术的时间。有强力证据表明，术前贫血不仅仅是实验室检测值的异常，而且是围手术期发病和死亡的重要危险因素，如增加术后感染、延长住院时间、增加术后死亡率、影响病人术后活动和功能恢复、与病人生活质量呈正相关；但是种种危险因素可经过治疗术前贫血得以纠正。①专家认为，术前贫血是病人术后发病和死亡以及输血需求的预示因素；。②前述系统评价发表以后又有一些大型研究已经完成，Musallam等对227 435名手术病人做了分析，并对60多项混淆因素采取控制措施，结果显示术前贫血预示发病和死亡风险，轻度贫血（Hb＞100g/L）病人的相对风险增加＞30%，贫血严重程度和结局具有相关性，呈现“贫血严重程度反应曲线”；贫血也强力预示输血需求，输血又预示不良结局。Ferraris等对15 186名输血1U的病人和893 205名未输血病人做了倾向匹配对照分析，发现输血病人的并发症发病率和术后死亡率更高，输注＞1U的并发症发病率和术后死亡率持续上升，呈输血剂量依赖方式。其他研究也得出类似结论。③术前贫血有助于确定存在术后结局不良（包括死亡风险）的病人，这与手术风险预示文献报告是一致的。采用经过完整验证的风险预示模型的研究结果显示，术前Hb水平对手术风险具有影响；况且，铁状态和Hb水平与人体生理功能储备密切相关，而生理功能储备又对围手术期风险具有影响。英国皇家外科医师协会（Royal College of Surgeons，RCS）和英国卫生部以及国家病人结局和死亡保密调查机构（National Confidential Equiry into Patient Outcome and Death，NCEPOD）在一系列报告中提出建议，手术病人的医疗知情同意，如同针对急诊病人做出危重病情评分并据此做出相应治疗决策那样，充分考虑采用风险预示评分法对风险做出定量估计。

尽管贫血是手术风险的预示因素，但是除了输血以外，暂未检索到有关纠正贫血与风险改变的随机对照研究。随机对照研究证据仅表明，术前给予纠正贫血的治疗措施减少了输血需求。异体血液资源十分有限，当有其他替代措施可以采用时，应当限制异体血液的使用，这是具有公共卫生效益的。在外科检查过程中发现了之前没有发现的贫血，其本身就具有临床意义，贫血筛查也具有超出计划手术的卫生效益。因此，原则上支持开展术前贫血的筛查和纠正，但是依然宜采用病人个体化的方式，充分考虑拟行手术的大小和病人自身的病情及其选择。

贫血病人有慢性出血性疾病如胃出血、肠息肉出血或痔疮出血等，应先治疗出血性原发疾病，同时纠正贫血。

根据病人贫血程度和病人饮食习惯等进行个体化营养指导和均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用。

输血是治疗中重度贫血的有效方法，可有效改善微循环、维持组织供氧。建议根据《围术期输血的专家共识》掌握输注红细胞制剂的指征：①Hb＞100g/L，可以不输血；②Hb＜70g/L，应考虑输血；③Hb为70～100g/L，根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。虽然输血是贫血病人准备手术的传统治疗方法，但是目前仍没有关于输血治疗益处的随机研究证据。另外，虽然我国将输血的阈值设置为70g/L，但是目前国际上最佳输血阈值尚有待确定，以及不同病人群体的最佳输血阈值均可能有所不同；目前暂没有检索到支持将输血目标值定在正常值或接近正常值（即采用输血纠正贫血）具有益处的文献，而且未发现术前输血改善手术结局的有力支持证据。因此，编者认为没有证据支持输血是减轻术前贫血有害作用的有效治疗措施。同时还需要考虑的是，输血和输血并发症呈剂量依赖关系。因此临床中输血应相当谨慎。需额外指出的是，尽管采取了合理输血和术中血液管理，但在输血（如难治性严重贫血或者急诊大手术）仍不可避免的情况下，有关术前输血是否优于术中输血的问题仍没有答案。

英国血液学标准委员会发布的术前贫血识别和管理指南中推荐：①对于无论是铁绝对缺乏还是功能性铁缺乏的贫血病人，均宜给予补充铁剂；②口服铁剂适用于非紧急手术的IDA病人；③对于准备手术治疗，预计围手术期红细胞损失量较大（损失Hb＞30g/L，70 kg成人失血量＞1200ml）的非贫血病人，如果铁储存低（血清铁蛋白＜100 μg/L和转铁蛋白饱和度＜20%），宜给予补充铁剂，以防止出现术后缺铁性贫血；④病人对口服铁剂不能耐受或者无反应时，宜给予静脉铁剂；⑤对于功能性铁缺乏或者从发现贫血到手术的时间间隔预计很短时，宜采用静脉铁剂；⑥铁剂的选择宜考虑外科路径、患者情况以及所拥有的剂型。

IDA有两种治疗方法可供选择：口服或静脉铁剂。口服铁剂的优点是普遍可及、便宜和安全，缺点是生物利用度很低、吸收受到食物中的铁螯合物（如植酸和单宁酸）和包括质子泵抑制剂在内的常用药物不同程度的抑制、常引起剂量相关的胃肠道副作用、存在慢性炎症或者慢性肾衰竭时，肠道铁吸收很差。因此，这种情况下口服铁剂治疗功能性铁缺乏不可能奏效，即使病人肠道吸收很好，其Hb纠正速率也是很慢的，典型的纠正速率为每周10g/L。贫血得到纠正以后，仍需继续口服铁剂3个月，才能使铁储存得到充分补充。推荐在口服铁剂的同时补充维生素C，以促进十二指肠对铁的吸收。尽管采用中程治疗时，口服铁剂与静脉铁剂一样有效，而且静脉铁剂在临床实践中应用越来越多，但当需要快速纠正贫血时，静脉给予铁剂效果可能更好。一项关于术前口服铁剂和静脉注射蔗糖铁剂的RCT显示，静脉给予铁剂治疗更可能达到Hb目标值。有一项小规模的观察研究显示，羧基麦芽糖铁剂总剂量单次输注纠正贫血的速度比蔗糖铁剂更快。最近研发的静脉铁剂将铁包绕在多糖鞘内，因此更加安全。所有这方面的前瞻性研究报告均显示，不包括高分子右旋糖酐铁剂时，静脉铁剂严重不良反应的发生率估计为＜1∶200 000。纳入21项RCT（n=4754）的1篇Cochrane系统评价报告显示，静脉铁剂不良反应发生率与安慰剂相同。欧洲药品管理局认为，如果是在具有补液设施的医疗机构给药，且病人在输注后接受观察≥30分钟，静脉铁剂的效益大于风险。因此，铁剂及其给药途径的选择并不简单，它取决于在具体外科路径内的药物费用、给药因素（就诊次数和每次给药的时间长度等）、可耐受性、安全性和实用性等多种因素的相互作用。医疗机构在设计自己的系统时宜考虑到当地的具体实情。

口服铁剂的剂量根据具体服用药物的推荐使用量，住院期间的静脉补铁，可根据总缺铁量计算公式：所需补铁量（mg）=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+贮存铁量（mg）。通常采用铁剂100～200mg/d静脉滴注，以补足所需铁量。

在手术准备过程中发现的维生素B ₁₂和（或）叶酸缺乏，宜给予治疗；且维生素B ₁₂和（或）叶酸缺乏可表现为贫血。这些微量营养要素具有其他重要功能，在手术准备过程中发现的维生素B ₁₂和（或）叶酸缺乏，应给予及时补充及治疗。

英国血液学标准委员会发布的术前贫血识别和管理指南中推荐：①需要避免输血时（如拒绝输血或患有复杂的自身免疫性疾病的病人），可采用刺激红细胞生成药物治疗术前贫血；②如果需要在术前采用刺激红细胞生成药物治疗，宜同时给予补铁，以获得最佳疗效。

刺激红细胞生成药物不仅能对红细胞总量提升，同时还可以通过抗氧化、抗炎症和促进血小板再生起到保护组织缺血的作用。一项荟萃分析结果显示，在下肢关节置换前使用刺激红细胞生成药物治疗，可显著减少输血需求。

目前临床中常用的刺激红细胞生成药物是促红细胞生成素，有研究显示，术前应用促红细胞生成素门诊28天和住院5～7天，分别可产生相当于5U和1U红细胞的血量，且其促红细胞生成的作用不受年龄、性别的影响。促红细胞生成素的用法用量及疗程推荐为：门诊治疗：术前21天、14天、7天以及手术当日应用促红细胞生成素40 000 IU/d，皮下注射或静脉注射；住院治疗：术前5～7天至术后3～5天应用10 000 IU/d，连用8～12 d，皮下注射或静脉注射。有学者认为，如果采用刺激红细胞生成药物治疗，Hb目标值不宜超过120g/L。

目前药物的短程疗法尚无推荐意见。心脏和关节置换术前贫血快速治疗的随机研究证据正在积累中。于术前＜1周开始给予病人刺激红细胞生成素和静脉铁剂治疗，而不试图去诊断贫血的病因，结果显示输血需求显著降低，但没有病人其他结局的报告，而且受试病人人数较少。RCT已证实，单独采用口服或者静脉铁剂短程治疗无效。也有与此不同的观察研究证据。一项股骨粗隆间骨折病人小规模RCT显示，采用刺激红细胞生成药物治疗10天，病人减少了输血需求，加快了Hb总量的恢复，但是没有报告病人的其他结局。因此，包括刺激红细胞生成药物在内的短程综合治疗可能具有潜在疗效，但是缺少其安全性和成本效益的数据。

近年，病人血液管理理念得以提出并推崇，学者们认为病人血液管理的理念是输血医学领域中的重大变革，从关注如何输血转变为关注病人总体结局，从以血液为中心到以病人为中心。该理念将输血治疗与管理学PBM的概念相组合，提出医务工作者应遵循循证医学和现代手术理念来解决贫血，优化止血，减少失血量，以提高病人预后。这种新型的输血管理模式明确了“节流”措施的重要性。所谓“节流”，首先需要广大临床医务工作者正确合理用血理念的树立，并引领病人改变长期形成的关于输血的错误观念：如输血可以加快手术后的恢复，输血浆可以补充营养、促进伤口愈合；输血手术越多，手术就越大越难，主刀医生的水平就越高等。表3-7描述了病人血液管理理念的三大支柱。

综上所述，术前贫血不仅常见，而且对病人结局等具有显著的不利影响，因此如何实施病人术前贫血的识别和管理非常重要。另一方面，病人血液管理的理念新颖，在很多方面与快速康复的理念不谋而合。因此在临床实践中，我们应以循证医学研究结果为依据，加强病人术前的评估及处理。