液体管理是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持围手术期电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布。加速康复外科实施策略包括缩短病人的禁食时间、早日恢复经口摄食、缩短补液时间及补液量，这些都对液体管理提出了新的要求，必须针对病人个体情况，制订并实施更合理的液体管理方案，并根据病情变化及恢复状态不断进行调整和修正。

围手术期液体管理可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致休克的复苏治疗，以及禁食或不能经口充分补充液体的液体治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，维持电解质平衡。

液体治疗的原则包括：①每日评估和管理病人的液体及电解质需要量，在术后早期留置胃肠减压、不能经口或胃肠道补充液体的病人应提供静脉液体治疗，一旦拔除胃管，且应尽可能早地减少补液量；②制订24小时输液计划，包括液体的种类、输液的量和速度等，并随时调整，尤其是针对老年病人及心肺并发症的病人，要减少补液总量及减慢补液速度；③须兼顾其他途径如经胃肠道补充的水分与电解质，还应考虑静脉途径药物、营养和输血对液体及电解质补充的影响。

对于术后禁食水及不存在低血容量的病人，可根据病史、体格检查、手术情况、临床监测和实验室检查结果，确定液体和电解质的需要量。如病人不存在异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。

维持性液体治疗，即补充病人生理需要量：25～30ml/（kg·d）液体，1mmol/（kg·d）的Na ⁺、K ⁺、Cl ^-，50～100g/d葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超过3lg/d。对于心肺功能不全、营养不良或者有再营养综合征风险的病人，可适当减少液体量[如20～25ml/（kg·d）]。一旦拔除胃管恢复经口补液，即可减少相应的补液量。

当病人因原发疾病、手术或外科并发症导致水电解质失衡、消化液丢失或异常分布时，在维持性液体治疗的基础上，应补充丢失、纠正失衡与异常分布。有些病人因原发疾病导致进食进水受限，术前出现水电解质失衡，则术前就要及时行液体治疗。

显性的液体丢失如胃肠减压、腹腔引流等较易识别，应关注发热、消化道内瘘等非显性丢失。液体异常分布的情况包括水肿、严重脓毒症、高钠/低钠血症、肾/肝/心功能受损、术后液体积聚/再分布、营养不良和再营养综合征等，病人总体液量可呈过负荷表现，但有效循环血量仍存在不足，液体治疗时应注意纠正。

液体治疗的目的及方案需随病人恢复的情况而不断调整，康复进程、出血、感染、代谢异常与器官功能障碍等均可随时影响对液体的治疗需求。因此，对接受静脉液体治疗的病人须进行反复再评估，及时调整液体治疗方案。

对于完全依赖液体治疗的病人，应动态分析病人的心率、血压、呼吸频率、尿量的变化，动态分析组织灌注、血乳酸水平、血pH、碱剩余等，评估容量状态，及时调整补液方案。

对合并有大量消化液丢失的病人，监测尿钠具有临床价值，尿钠浓度<30mmol/L常提示机体总钠耗竭。尿钠监测还可提示低钠血症的原因，但合并肾功能不全或使用利尿剂时，可影响结果的准确性。

如果病人输注的液体含Cl ^->120mmol/L（如0.9% NaCl），应注意监测血中Cl ^-的浓度，防止发生高氯酸血症。

围手术期容量状态的评估方法包括病史、体格检查、临床指标和实验室检查等。

既往史及现病史对病人液体状态的评估极为重要，不同病史可反映出病人不同的容量状态，对液体治疗方案的制订定有指导意义。

通过详细的查体，可简单、快速、直观地获得择期手术病人术前、术中及术后的容量状态，经验性地判断液体容量并指导液体治疗。虽然目前各种临床及实验室检查已非常普及丰富，但体格检查作为基本功不应被忽视，可为进一步完善后续临床及实验室检查提供参考及指导。

包括无创检查和有创检查，对于一般择期手术病人多采用无创检查，如心电监护和指脉氧监测（＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压（＞90/60mmHg）（1mmHg=0.133kPa）、脉搏（60～100次/分）、呼吸（12～20次/分）、血氧饱和度等，在多数情况下可完成对一般病人的容量检测。少数择期大手术病人可能需要有创检查，这些指标包括中心静脉压（CVP）、每搏输出量（SV，50～80ml）、心排血量（CO，4500～6000ml）、每搏量变异度（SVV，10%）、脉压变异度（PPV，10.5%）和中心静脉氧饱和度（ScvO ₂，60%～80%）等。尿量也是间接评估容量状态的有效临床指标。

常规检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和pH值（7.35～7.45）等，评估病人血红蛋白、电解质平衡、酸碱平衡、凝血功能状态等，术前需完善对病人的实验室检查，避免术前准备不充分影响术中及术后液体治疗方案。术中需要检测的特殊指标包括乳酸含量（0.5～1.7mmol/L）、二氧化碳分压（PaCO ₂，33～46mmHg，平均40mmHg）和标准碳酸氢盐（SB，22～27mmol）等，术后需要检测指标有电解质、血红蛋白、红细胞、白细胞和白蛋白水平等。

规范化的液体管理是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的关键途径，也是加速康复外科的基石。在临床实践中，还必须注意以下各方面的问题。

平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液。生理盐水中Na ⁺和Cl ^-浓度均高于血浆，特别是输注富含Cl ^-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险。生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。研究表明，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液具备更小的风险和更低的术后病死率，应作为复苏及液体治疗的基础。

理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能损害，不影响凝血功能。目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副作用。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血及肾损伤等副作用。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格高昂、来源短缺、血源性感染等不足。近年来不断有文献比较研究晶体液与胶体液在液体及复苏治疗中的作用，但尚无足够证据表明两者在安全性及有效性方面存在显著性差异，“晶胶之争”依然存在。临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。

开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着快速康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。两者的差异主要在于是否需要补充应激状态下渗入第三间隙的液体量。有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，减少术后并发症的发生率。在临床实践中，开放性与限制性液体治疗往往难以界定，标准不一，目标导向的围手术期液体治疗更有助于确定治疗方案。

人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗。近年来有前瞻性研究认为，HES有导致肾损伤及凝血机制障碍的风险，发生率随累积使用量的增加而升高。在ICU的低血容量病人中，使用HES（130/0.4）与晶体液比较，28天死亡率无显著性差异，但晶体组病人显示出更高的90天死亡率。对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、肾功能不全的病人，不建议使用HES（130/0.4）进行容量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可酌情使用HES（130/0.4），使用时间不宜超过24小时，最大日使用量应不超过50ml/kg，同时应密切监测肾功能。

目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）指根据病人性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个性化补液方案。基本原则是按需而入，控制补液总量及补液速度，重视心肺基础性病变，结合术前3天和手术当天病人的症状体征，制订合理的补液方案。目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，减少并发症，缩减住院天数。实施GDFT的过程中，需要连续、动态监测病人容量反应性指标，以指导液体治疗。