早在1997年Kehlet教授提出加速康复外科理念时，就指出加速康复外科的目标是达到无痛、无风险的手术，其中充分关键的环节是疼痛管理。

调查研究表明，80%的病人经历术后疼痛，其中约75%经历中到重度疼痛，这是病人术前焦虑的主要原因。术后疼痛一方面会造成病人术后痛苦、焦虑，生活质量下降；另一方面还会加重病人手术应激反应，增加术后并发症风险，导致术后认知障碍的发生；更重要的是，未能充分缓解的术后疼痛可能导致神经敏感，引发持续性的术后慢性疼痛。

传统的观念对围手术期疼痛管理存在三个误区：①观念错误，认为术后疼痛是不可避免的、镇痛方法不良反应大、只有重度疼痛才需要处理等；②时机错误，镇痛措施往往滞后于疼痛产生的时间；③方式错误，疼痛管理模式单一，主要依赖药物，镇痛药物又主要倚重于阿片类药物，不良反应多，如药物依赖、呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐和尿潴留等，与此同时，病人或医生常因为担心阿片类药物的不良反应而选择降低剂量，从而也造成镇痛不充分。错误的疼痛管理，不仅导致病人术后康复延迟，还因此延长了术后住院时间、增加了医疗费用。这与加速康复外科的目的相悖。

加速康复外科时代，如何降低术后病人的疼痛程度，对疼痛病人进行规范化管理，最大限度地增进病人舒适度已引起医学界的高度关注。通过有效的疼痛管理，不仅减轻疼痛引起的相关应激，缓解病人紧张和焦虑情绪，也有助于病人早期活动，促进胃肠道功能早期恢复，减少并发症的发生，加速病人术后康复。

加速康复外科的疼痛管理主张预防性镇痛、按时镇痛、多模式镇痛。预防性镇痛指应早于疼痛产生的时间实施镇痛，而不是等到疼痛产生后才用药。按时镇痛指按时、有规律地应用镇痛措施，主动持续性镇痛。多模式镇痛指联合应用多种镇痛方法和药物，作用于疼痛的神经化学通路的各个节点，在达到最优镇痛效果的同时降低阿片类药物的用量，从而安全加速病人术后康复。镇痛措施应始于术前，贯穿术中和术后，延伸至出院后，覆盖整个围手术期，而不仅仅局限于术后镇痛。

良好的术后镇痛应是个体化的，且与手术方式、创伤范围、疼痛强度息息相关，综合各种外科手术的镇痛要求，术后良好的镇痛目标应充分保证病人安全，给予持续有效的镇痛，包括制止突发痛和运动痛，保持病人意识清醒、感到不痛或仅微痛，不良反应少。为加速康复外科其他实施项目提供基础，增加加速康复外科依从性。

此外，围手术期疼痛管理需重视多学科联合诊疗，涉及麻醉、外科、护理等，各学科应互相合作、合理分工，为病人制订科学有效的疼痛管理方案。外科医生是围手术期疼痛管理的核心成员，术前、术中、术后需全程关注病人疼痛情况，除了负责制订优化的镇痛方案，分析术后镇痛中出现的问题，寻找更好的措施，更要考虑手术本身微创化而减轻疼痛。麻醉科医师根据手术方式、时长、病人情况选用合适的麻醉方式、术后切口镇痛、自控静脉镇痛泵（patient-control intravenous analgesia，PCIA）等最佳镇痛策略，同时也需要考虑镇痛策略对术后康复进程的影响以及对外科医师术后病情判断的影响。

护理人员在围手术期疼痛管理中发挥重要作用。病房护士负责疼痛宣教、疼痛评估、镇痛实施以及镇痛效果的评估。麻醉护士按时到病房随访手术病人术后PCIA、硬膜外镇痛泵的使用情况、使用效果、不良反应等，对病房护士反映的问题进行处理。

疼痛评估是疼痛管理的重要环节。只有客观、全面地评估和记录疼痛情况，才能达到有效缓解疼痛的目的。疼痛评估必须全面，包括疼痛的部位、性质、程度和持续时间等，而且要评估疼痛对器官功能的影响。

疼痛的部位、性质和持续时间主要依靠病人口述确定。对于疼痛对器官功能的评估可简要分为以下三个方面：疼痛有无影响病人睡眠质量，病人是否能够完成深呼吸和有效的咳嗽，病人是否能够下床并轻度活动。

疼痛程度的量化评估方法，围手术期常用的有以下几种：视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、数字评分法（numerical rating scale，NRS）、面部表情疼痛量表修订版（faces pain scale-revised，FPS-R）、McGill疼痛评估量表（McGill pain questionnaire，MPQ）及简化版McGill疼痛评估量表（shortform McGill pain questionnaire，SF-MPQ）等。

视觉模拟评分法是一种单维度评估方法，被广泛应用于不同的学科领域。这是一条10cm（100mm）长的水平线或垂直线标尺，在标尺的两端，标有0～10的数字，数字越大，表示疼痛程度越强（图2-2）。可将疼痛强度描述为无、轻度、中度或重度，以下是建议的分节点：无疼痛（4mm）、轻度疼痛（5～44mm）、中度疼痛（45～74mm）和重度疼痛（75～100mm）。虽然VAS是一种简单有效的测量方法，但需要抽象思维，因此不适合文化程度较低或有认知障碍的病人。

数字评分法也是一种单维度评估方法，是一种分段式的数字版本的VAS，用0～10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧烈疼痛。由医务人员询问病人疼痛的严重程度，做出标记，或者让病人自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法既简单又容易掌握，护士也容易对病人进行宣教，但缺点是分度不精确，有时病人难以对自己的疼痛进行定位。

该量表是在原有面部表情疼痛量表的基础上修订的，使用6个不同的面部表情呈水平排列状，分别对应0、2、4、6、8、10六个分数等级，由受试者选择能代表其疼痛强度的面部表情进行疼痛评分。该方法易于掌握，评估费时少，不需任何其余的附加设备（图2-3）。

McGill疼痛评估量表首先由Melzack在1975年发展起来，是一种多维疼痛问卷，旨在测量疼痛和疼痛强度的感觉、情感和评估方面，包括风湿性疾病引起的疼痛。这个量表包含了4个子量表，评估了疼痛的部位、性质、强度和随时间变化的特点，还包括疼痛评分指数的反应，以及一个5点的疼痛强度量表。虽然该评估量表较为详细准确，但较前两种耗时较长，所需的人力资源较多。

在McGill疼痛评估量表的基础上，Melzack在1987年研制出简化版，该表由三个子量表组成：①疼痛分级指数评估：包含11个感觉项和4个情感项，分别有0、1、2、3四个等级的程度分级；②VAS评分法；③现时疼痛强度评估：0为无痛，1是轻度疼痛（偶尔因疼痛引起烦恼），2是中度疼痛（常引起烦恼，但克制可以忍受），3是重度疼痛（克制只能忍受部分疼痛），4为剧烈疼痛（疼痛较重，常引起呻吟），5是难以忍受的疼痛（呻吟不止，严重致自杀）。该方法将疼痛描述词缩简，并且增加了VAS内容，使其与MPQ有相同功能，但耗时减少，实用性大大提高。

术前疼痛宣教是一种有效的疼痛管理措施，可以帮助病人在疼痛管理计划和术后恢复中发挥作用。宣教应该包括关于疼痛控制的重要性、治疗的目标、病人可能经历的疼痛程度和及时向医护人员报告疼痛状态，特别是良好的疼痛管理与病人后期康复的关系要向病人说明。疼痛管理的方案，包括药物和非药理学的方法，都应该对病人解释和说明。另外，疼痛的感觉强度存在个体差异，不同手术类型带来的疼痛也不一样，需对病人进行告知，有利于病人做好术后准备。具体可以可采取面对面交流、多媒体播放或展板宣传等多种方式促进病人更好地理解和接受。研究表明，良好的术前疼痛宣教能降低术后疼痛的严重程度，减少镇痛药物不良反应的发生率，增加病人对非药物方法来控制疼痛的使用，减少术后疼痛对病人活动的负面影响。

预防性镇痛指的是在疼痛产生前阻断手术伤口上的任何疼痛和传入信号，这一概念的包含范围较广，重点在于镇痛措施的强度和持续时间。超前镇痛通常被定义为在手术前进行的治疗，重点在于镇痛措施的实施节点，包含在预防性镇痛之中。预防性镇痛的目的是减少因手术应激引起的神经敏感，避免术后急性或慢性疼痛的产生。首先，它能够降低术后疼痛的程度；其次，干预效果的持续时间应超过镇痛药物的作用时间。故而，术前1～3天可使用能快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛，其中非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）可以有效通过血脑屏障，发挥预防性镇痛的作用。

多模式镇痛就广义而言应为不同镇痛方式与不同药物联合应用。镇痛模式方面，围手术期多模式镇痛可分为中枢性镇痛、区域性镇痛、局部镇痛和系统性镇痛，具体常用的模式包括硬膜外镇痛（epidural analgesia，EDA）、病人自控静脉镇痛泵（patient-control intravenous analgesia，PCIA）、腹横肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滞、切口周围浸润镇痛、口服药物镇痛等。

硬膜外镇痛（EDA）属于中枢性镇痛，作为加速康复的一部分，EDA被证明能够加快肠道功能的恢复和减轻疼痛。硬膜外麻醉能提供全面的镇痛，包括静息痛和运动痛，同时也能够提供伤口和内脏的镇痛。并且，在手术前建立有效的硬膜外麻醉，并联合不同作用途径的药物，比单药物效果更有效。可联合应用阿片类药物和局部麻醉药物，如二乙酰吗啡和布比卡因；或局部麻醉药物和相应佐剂，如罗比卡因和可乐定连用。这在多个外科领域中都能提供覆盖术中及术后的镇痛效果，并且减少了术后应激反应、肠梗阻及心肺器官并发症等多种术后并发症。

腹横肌平面（TAP）阻滞属于区域性镇痛，在多模式镇痛中的应用日渐增加，同时也越来越多地参与到加速康复外科中，被多项研究证实能够减少术后阿片类药物的应用并缩短术后住院日。常用药物有芬太尼、布比卡因、左布比卡因等，常联合两种不同药理作用药物，可在术中或手术结束时应用。

病人自控静脉镇痛泵（PCIA）属于系统性镇痛，具有持续、稳定的镇痛效果，有效减少疼痛带来的危害，并在一定范围内给予病人个体化的用药。可联合应用不同药理作用的药物，其镇痛效果相比单药镇痛更佳，相应用药剂量也可降低。近年来，非阿片类药物联合应用阿片类可使病人不良反应减少，其中非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）被我国及国外多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证可首选NSAIDs，其针剂可与弱阿片类药物联合应用。此外，病人自控镇痛泵装置也可以结合EDA和区域神经阻滞镇痛应用。

局部麻醉作为多模式镇痛的一部分，同样能够减少阿片类药物的使用、降低其带来的副作用，可在手术部位使用如利多卡因、布比卡因等药物。研究显示，在关节镜手术和全膝关节置换术等骨科手术后，关节腔内的止痛剂使用可以减少疼痛和阿片类药物的需求。

续贯口服镇痛是预防术后慢性疼痛的有效措施，医疗环境要求低、易于施行，对于病人术后恢复期的轻度疼痛治疗效果较好，可持续应用至病人出院后，推荐NSAIDs类片剂。

阿片类药物是外科常用镇痛药物，脑内与痛觉传递和疼痛应激反应有关的部位都是此类药物的作用位点，故而阿片类药物可以提供高质量的镇痛效果。阿片受体广泛存在于中枢神经系统，属于G蛋白耦联受体家族，阿片类药物对这些G蛋白受体的刺激抑制了神经递质释放和传递疼痛，同时激活了下行的疼痛抑制途径用。目前，有三种阿片受体被认为主要负责镇痛，分别是μ受体、δ受体和κ受体，镇痛、欣快感等作用和呼吸抑制、药物依赖等不良反应主要是由于μ受体的激活。

阿片类药物通常用于治疗中、重度疼痛，但它们的使用常常受到不良反应的限制，如过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐等，尤其是胃肠道不良反应，延迟了肠道功能的恢复。故而目前越来越多的应用多模式镇痛来减少阿片类药物的应用。

阿片类药物几乎可以通过任何途径来给药，手术后最常见的是静脉注射镇痛，此外还有口服缓释药剂等。常用的阿片类镇痛药物有吗啡、芬太尼、羟考酮等。吗啡属于强效阿片受体激动剂，常应用于急性中重度疼痛，但吗啡长期使用会产生耐受，且吗啡镇痛效果在病人个体间也存在较大差异。此外，吗啡通过葡萄糖醛酸转移酶进行代谢，代谢产物主要是吗啡-6-葡萄糖苷酸，这种代谢物在受损肾脏中有显著积累，因此在发生过肾脏损害或急性肾脏损伤的病人中，最好避免使用吗啡。羟考酮是新型阿片类镇痛药，起效快、镇痛效果强，对内脏痛镇痛效果较好。除了静脉给药外，吗啡和羟考酮还有口服缓释药剂，是恶性癌痛的首选用药。芬太尼为人工合成的苯基哌啶类强效麻醉镇痛药，是一种高选择性的μ受体激动剂，目前在临床麻醉和镇痛中被广泛应用，作用强度优于吗啡，常联合局麻药或NSAIDs类药物进行术后静脉镇痛。此外，他喷他多是美国食品及药物管理局（FDA）最近批准的新型阿片类药物，有激动阿片受体和抑制去甲肾上腺素再摄取的双重作用，在提供强阿片类药物的镇痛作用的同时，减少了胃肠功能紊乱等不良反应。

NSAIDs具有解热、镇痛、抗感染的作用，是全球使用最多的药物种类之一，也是最为常用的镇痛药。当各种致炎因素和免疫原刺激组织细胞时，导致细胞膜发生紊乱，膜磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）被激活，其水解细胞内膜磷脂从而释放出游离的花生四烯酸，花生四烯酸可经环氧合酶（cyclooxygenase，COX）生化途径代谢，产物为前列腺素（prostaglandins，PGs）和前列环素（prostacyclin，PGI）等，它们与诱发炎症、发热、致痛有着密切关系。NSAIDs类药物能够抑制COX，减少PGs和PGI等的合成、聚积，通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，从而发挥镇痛、抗感染作用。NSAIDs可联合其他药物用于大手术后中、重度疼痛的镇痛，也可以单独用于术前预防性镇痛或术后轻、中度疼痛的镇痛。目前，国内外众多指南均主张预防性、按时、多模式镇痛的镇痛理念；而NSAIDs为多模式镇痛的基础用药。指南推荐如无治疗禁忌应对病人进行规律的NSAIDs处方治疗，阿片类药物仅作为暴发痛的保留用药。

NSAIDs临床上常用的给药方式包括口服、注射等，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不应同时使用两种同类药物。常用NSAIDs分为非选择性NSAIDs和选择性NSAIDs。最新STARSurg研究证实：应用NSAIDs并不增加主要并发症、术后出血以及吻合口瘘的风险。国外大样本荟萃分析证实：可以减少阿片类药物的需求量，减少其相关副作用，非选择性NSAIDs药物在节省阿片需求量、降低阿片相关不良反应方面可能更具优势。近年，基于药物转运系统和靶向治疗的先进概念，研究开发出了以脂质微球为药物载体，能够实现靶向给药，在保证其镇痛效果的前提下，减少摄入量，降低不良反应，提高了安全性，大大减少了对胃肠道的刺激。包封氟比洛芬酯的新型脂微球制剂，是目前唯一可静脉注射的脂微球载体靶向镇痛药物。研究证实，氟比洛芬酯脂微球药物载体系统胃肠道安全性是传统口服给药方式的3～20倍，其卓越的镇痛疗效和良好的安全性得到了广泛的认可。

局部麻醉药物也可用于术后镇痛治疗，用药途径主要有表面浸润、静脉、神经阻滞等，局部麻醉药物与阿片类药物联合应用，可增强镇痛作用并延长镇痛时间，同时降低阿片类药物用量，改善内脏功能并提供镇痛和有益的效果。常用于术后镇痛的局部麻醉药有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。其中，罗哌卡因对神经阻滞和镇痛作用好，且对感觉神经的阻滞优于运动神经阻滞，“动感分离”现象更明显、毒性低，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药。

NMDA受体拮抗剂，如氯胺酮，可以减少病人术后阿片类物质的需求。对于高阿片类药物要求或难治性疼痛的术后病人，氯胺酮可能比较有效。由于NMDA受体参与病理性疼痛（如痛觉过敏等）的发生发展，氯胺酮等也已被证明能够减轻手术后的慢性疼痛和降低阿片类药物的需求量。多模式镇痛中可以考虑应用低剂量的氯胺酮作为组分之一，其在临床上的应用还需更多研究推进。

GABA类似物，如加巴喷丁等，既往在慢性神经性疼痛的治疗中扮演着重要角色，可以通过阻断突触前神经细胞的敏感性来降低突触前神经元的灵敏度，从而降抑制疼痛传导的途径。目前，GABA类似物在加速康复外科中也可作为多模式的镇痛的组分之一，用以减少术后阿片类物质的需求，同时降低术后急性和慢性疼痛。

除了上述药物之外，还有其他类别的镇痛药物可以作为多模式镇痛的药物之一进行联合镇痛，如β受体阻滞剂、α ₂受体激动剂、糖皮质激素等，可以作为佐剂联合上述药物应用，但这些药物的联合镇痛作用均需要更多循证依据的支持，且考虑到这些药物本身主要的药理作用，对其应用需慎重。

非药物镇痛法可作为辅助手段，用以减少镇痛药物的需求和相应的不良反应。常见的措施有针刺疗法、经皮电神经刺激（transcutaneous electric nerve stimulation，TENS）、音乐舒缓、冷敷及催眠疗法等。

老年病人因年龄相关性生理变化，大多会罹患心血管、呼吸系统等疾病，用药需慎重考虑不良反应，加上多种药物在围手术期联合应用产生的相互作用，对药物的敏感性增强。要时刻关注老年病人的精神状态和认知功能，老年病人术后易出现谵妄或认知功能障碍（post-operative cognitive dysfunction，POCD），病人年龄、阿片类药物使用的剂量及疼痛控制的质量都与谵妄及POCD的发生有关。故而，需额外关注老年病人的镇痛管理，建议使用镇痛药物时起始剂量减半或比正常人间歇延长两倍。

出院时应对病人进行全面的出院宣教，包括疼痛的后续治疗和自我监控，应使病人了解详细的出院随访方案和再入院途径。出院后疼痛是一种普遍现象，最简便的措施是口服药物续贯镇痛，且应按时随访评估病人的疼痛状态。

理想的疼痛管理是加速康复外科的核心部分，其目标是充分镇痛，减少并发症，加速病人安全康复。疼痛管理应以预防镇痛、按时镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛为指导，联合外科、麻醉科、护理等多学科协作，以病人为中心，宣教病人主动参与，才能最大限度地实现理想的疼痛管理。