创伤和外科手术会引发身体成分和应激代谢的一系列反应，包括应激激素及炎症介质的释放，引起由细胞因子主要介导的炎症相关的代谢改变，并在炎症刺激下持续存在，最终导致炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的出现。糖原、脂肪和蛋白质的正常代谢原本是用以维持外周蛋白组分的（尤其是肌肉中），炎症反应综合征导致了这些底物的分解，致使葡萄糖、游离脂肪酸和氨基酸释放入血，从而去完成加速愈合及免疫反应的任务。应激后的代谢改变包括能量消耗的增加、瘦组织分解代谢（蛋白质分解）、液体向细胞外转移、急性期蛋白质变化、高血糖等。蛋白质的分解致使肌肉组织减少，短期和长期均会对功能康复造成影响。外科手术所致的生理创伤和代谢改变可致使病人营养状况恶化，如不及时加以纠正，将增加并发症发生概率。

欧洲临床营养和代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）认为，从代谢和营养的角度而言，围手术期治疗的重点应该包括：①将营养整合入病人的整体管理；②避免术前长时间禁食；③术后尽早重新建立经口喂养；④一旦营养风险变得明显，尽早开始实施营养治疗；⑤代谢控制，例如调控血糖；⑥减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素；⑦缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间；⑧早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复等方面。

按照美国肠外肠内营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的意见，营养不良被定义为“一种急性、亚急性或慢性的营养状态，存有不同程度的营养过剩或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致身体成分的变化和功能减退”。临床实践中，基于病因分类的成人营养不良包括三类：饥饿相关的营养不良，比如神经性食欲缺乏，往往不伴有炎症反应；慢性病相关的营养不良，往往存在轻到中度的慢性炎症，比如器官衰竭、胰腺癌、类风湿关节炎等；急性疾病或损伤相关的营养不良，往往伴有较为严重的炎症反应，比如烧伤、创伤、颅脑损伤或重大感染等。

研究显示，营养不良是术后并发症的独立预后因素，尤其在大型手术及上消化道手术病人中增加了术后并发症概率。

筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容之一，在促进快速康复方面具有重要意义，多个欧美外科营养指南均建议在手术前进行常规的营养筛查，对营养筛查判断出有营养风险的病人进行更充分的营养评定，推荐对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的病人进行营养支持干预。

美国肠外肠内营养协会提出的相关定义中，营养筛查被定义为“一个判断个体是否已有营养不良或有营养不良风险以决定是否需要进行详细的营养评定的流程”；用以判断成人病人是否存在营养风险的标准如下（满足一条以上即考虑有营养风险）：①6个月内体重下降≥10%，或1个月内下降≥5%（非计划性的）；②6个月内体重下降或增加4.5kg（10磅）以上；③BMI<18.5kg/m ²或>25kg/m ²；④合并有慢性病；⑤饮食或饮食习惯改变；⑥营养摄入不足，包括一周以上未进食或摄入营养物质。存在营养风险的病人，往往要进行营养支持治疗，就需要对其进行营养评定，以确定是否存在营养不良及程度，从而制订营养支持计划。营养评定被定义为“通过结合病史、体格检查、营养史、用药史、人体测量学方法、检验检查数据等，以诊断营养问题的综合方法”。ASPEN指出，临床筛查、评定（包括再筛查和再评定）是一个连续的过程，并提供了一个诊疗流程以做参考（图2-1）。

欧洲临床营养和代谢协会于2002年提出了一种营养评定工具，称之为“营养风险筛查2002”（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。NRS 2002采用评分的方法对营养风险加以量度，具体见表2-1和表2-2；ESPEN建议采用NRS 2002对所有住院病人进行营养风险筛查，以检测现有的营养不良或者将来可能出现营养不良的风险，并根据结果决定是否实施营养支持治疗。

在2017年推出的指南里，欧洲临床营养和代谢协会在营养不良的诊断标准方面建议参考两个条目：①：BMI<18.5kg/m ²；②：3个月内体重下降>10%或3个月内体重下降>5%且BMI减低或低去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）。其中BMI减低指：70岁以下病人BMI<20kg/m ²，70岁以上病人BMI<22kg/m ²；低FFMI指：女性<15kg/m ²，男性<17kg/m ²。FFMI计算公式：FFMI=体重（kg）×（1-体脂率）/身高（m） ²；体脂率=1.2×BMI+0.23×年龄-5.4-10.8×性别（男性为1，女性为0）。

欧洲临床营养和代谢协会建议采用以下指标判断病人是否存在重度营养风险：①6个月内体重下降10%～15%或更高；②BMI<18.5kg/m ²；③NRS>5分；④血清白蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）。如病人存在上述任何一项或几项，则判断为存在重度营养风险。

有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7天仅少许或无营养供给，因此，对于没有明显营养不良的病人，除非预计病人围手术期有较长时间无法进食或者经口摄入，否则暂时不需要实施营养支持治疗。

营养支持治疗是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充，为病人提供全面、充足的机体所需各种营养素，以达到预防和纠正病人营养不良，增强病人对手术创伤的耐受度，减少并发症概率，加速病人康复的目的。Waitzberg等的一项研究显示，对于严重营养不良的病人，术前7～10天开始给予营养支持治疗有显著效果，可降低术后感染及吻合口漏等风险。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。

NRS 2002评分≥3分说明病人存在营养风险，术前应给予营养支持治疗。对存在重度营养风险的病人，建议在专业营养干预小组（包括外科医师、营养师及营养专科护士等）指导下进行营养支持治疗，以改善营养状况。

术前营养支持治疗的方式首选经口或肠内营养支持治疗，并根据病人个体实际情况制订个体化的方案和目标。

术后病人建议尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间。欧洲临床营养和代谢协会推荐早期经口喂养作为术后病人营养的首选方式，指出营养支持治疗可避免大手术后喂养不足的风险。考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术病人尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的病人。当然，我们应考虑到腹部手术后肠麻痹可能会影响术后早期经口进食。

欧洲临床营养和代谢协会更新的2017版指南是围绕ERAS围手术期临床营养治疗以及重大手术病人的特殊营养需要制定的，凸显了营养支持治疗在ERAS实施中的重要性，指南中提出的多条推荐意见值得我们参考借鉴，其部分推荐意见如下：

推荐大型手术前后均对病人进行营养状况评估，对营养不良和存在营养风险的病人进行围手术期营养支持治疗。如果预计病人在围手术期超过5天无法经口进食，或者经口摄入量减少、不能维持推荐摄入量的50%以上超过7天，也应立即进行营养支持。营养疗法首选肠内途径：口服营养素（oral nutritional supplements，ONS）或管饲（tube feeding，TF）。如果经口和单独肠内营养7天内无法满足机体能量和营养素需要，应同时进行肠内和肠外营养；如果肠内营养存在禁忌（如合并肠梗阻），应尽早进行肠外营养。肠外营养应优先选择全合一营养液（3L袋或药房配制），而不是多瓶输注；同时推荐采取标准化操作流程来确保营养支持治疗的效果。对于无法得到充足的肠内营养、需要额外补充肠外营养的病人应考虑静脉补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸。

重度营养风险的病人大手术前应该进行营养支持治疗，即便会因此推迟手术，给予7～14天的营养支持是恰当的，癌症病人也是如此。方式上尽量采用经口/肠内营养疗法。

如果术前病人无法从食物中获取充足的能量，无论其营养状况如何，均需要经口补充营养素。所有营养不良的癌症病人和腹部大手术的高危病人术前均需经口补充营养素，高危病人中一类特殊人群是患肌肉减少症的老年病人，术前应使用5～7天富含免疫营养素（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。

术前肠内营养/经口营养素补充的最佳时间是在入院前，以此可缩短术前在院天数，并降低院内感染发生的风险。

对于严重营养不良或重度营养风险、且肠内营养无法满足能量需要的病人才建议术前进行7～14天的肠外营养。推荐癌症、重大手术中营养不良的病人围手术期或者术后补充富含免疫营养素（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸）的配方。

在饮食管理策略方面，术前禁食及口服碳水化合物相关问题如前所述。通常来讲，术后不应中断经口进食；推荐大部分病人在术后数小时内开始经口进食清流食，后继根据病人个体耐受性和手术类型来调整经口摄入，特别要关注老年病人；经口摄入的初始量需要与病人的胃肠功能及个体耐受性相符。当然，需要指出，这些推荐意见所采用的证据大部分基于结直肠手术，对于上消化道手术及胰腺手术病人，尤其是老年人，术后早期经口进食是否能获益尚不清楚。对于食管手术而言，更是尚无相关的研究资料。

推荐对于无法早期经口进食或经口进食7天内无法满足能量需要的病人术后早期进行管饲（24小时内），特别是以下几类病人：①头颈部大手术或胃肠道肿瘤手术病人；②严重创伤（包括脑损伤）病人；③手术时存在明显营养不良的病人。大部分病人推荐采用标准整蛋白配方。管饲方式上，接受上消化道大手术和胰腺手术的营养不良病人，推荐放置鼻空肠管或行针刺导管空肠造口术进行管饲。如果有管饲指征，建议术后24小时之内尽早进行管饲，管饲从低流速开始（10～20ml/h），根据个体肠道耐受情况慢慢增加，每个人达到目标流速的时间是不同的，一般需要5～7天。如果管饲时间较长（大于4周），建议经皮置入管道（如经皮内镜下胃造瘘）。

对于围手术期进行营养支持、出院时经口摄食无法满足能量需求的病人，建议住院期间定期进行营养状况评估，出院后继续进行营养支持治疗并进行膳食指导。

最后需要指出，尽管欧美许多学科疾病指南在我国被广泛参考应用，但在临床实践中，对这些指南应有清醒的认识，因为指南不是法规，不能代替临床判断，况且随着新的更有力的证据出现，指南需要不断更新。虽然指南的建议具有很好的普遍性、很强的共性，但具体应用时仍应根据病人的情况而定。