近年来,我国医疗纠纷事件发生率呈逐年上升态势,其中,神经外科系 “重灾区”之一。神经外科涉及脏器范围虽相对狭窄,但病种复杂,病情进展迅猛,治疗风险高,且治疗费用较高,一旦出现不良医疗事件,特别容易引发纠纷。而从医患矛盾与冲突的现状来看,可以发现大多数医患纠纷并不是由于医疗技术差与医疗质量低而引起的,更多是由于医患双方角色认知的偏差、对医疗过程的不合理期望、对医患纠纷的归因偏差及医患双方的沟通不足而引起。

在过去很长一段时间里,由于对神经外科手术的敬畏,患方相对理解手术风险,神经外科领域纠纷相对其他外科少。近20年来由于神经科学的进步,新技术的开展,特别是显微外科、内镜与介入等技术的不断开展,明显降低了神经外科患者的病死率和致残率。因此,患者对神经外科治疗开始乐观,对治疗结果期望值趋高。而现实情况是神经外科疾病具有风险高、变化快、不可预见性强、并发症复杂等特点,使得就医的预期值与疾病实际转归间的差距客观存在,并成为引发医患纠纷的重要因素。神经外科疾病专业性强,对于那些高深莫测的疾病知识,一种情形是患者及家属认知 “空白”,很多时候患者被动地遵从医生的判断与决策；另一种情形是患者及家属 “一知半解”,在高度发达的互联网时代,患者有高度的参与意识,往往借助网络、微博平台找寻相关知识,但是又缺少准确的核心信息。由于这种信息不均衡的根本分歧存在,使得疾病虽是医患之间共有的事实,对双方而言却有着截然不同的态度和共享的意义。

MVD治疗脑神经疾患已是非常成熟的手术,虽然这种手术时间短、创伤小、疗效显著,但手术仍然可能带来术后颅内出血、患侧听力丧失、后组脑神经损伤、疗效不佳或复发等情况。近年来,MVD在国内得到飞速发展,患方通过各种途径对手术也有了一定的认识,但对于HFS、TN等脑神经疾患的发病原因、手术过程、术后可能的并发症等并没有客观、科学的认识,通常术前患者及家属对以上并发症的发生存在认识不足,认为 “MVD是小手术不会出大事”,这是非常错误的,对此,术前要进行充分的医患沟通,并通过充裕的沟通时间、科学的态度、良好的耐心来保证医患沟通的顺利进行(图1-2-4-1)。

数据表明80%的医疗纠纷与医患沟通不到位有关,只有不到20%的案例与医疗技术有关。大多数患者在接受医生提供的信息时都存在不同程度的理解障碍。为此,有效沟通使得输出信息量与获取信息量的差距最小化,是沟通的关键所在。医患沟通不能只谈风险几率,要谈可能出现的具体情况。要让患者感知困难和风险是具体的,是真实可见的,结局是受多因素影响的。沟通中不能只有困难,要提出专业的应对预案。让患者及家属感觉到困难和风险客观存在的同时,感受到医者的提前思考和积极努力。另外,沟通对象的选择要遵照当地风俗,以家中权威人物为宜,便于作出决策并能统一全家观点。医患沟通是一门艺术,不能只描述抽象概念,要给对方直观感受。脑解剖非常复杂和陌生,在交代病情中,患者及家属不能建立有效认知,也就对风险不能充分了解。为此,在沟通中可选用案例法,如列举有关名人发生该疾病之后的严重后果,通过角色比对来帮助建构印象。与此同时,形象化的沟通还包括语言的形象化。医生是以医学术语来构建自己的认知,而患者是以通俗的语言来理解和表达信息的。对此,医生要针对患者及家属的文化层次、职业特点,通过生活化的语言传达信息,向患者解释病情和治疗方案,这样才能增加患者对医疗措施的正确认识,并对可能发生的风险做好相应的心理准备。对患者来说,疾病代表着一种已经改变的生存状态,某种能力的丧失、人际交往关系的变化往往诱发患者的无助感和依赖感,而医生对症状的理解却指向生物化、平面化,漠视疾病背后丰富的、复杂的社会心理。医患角色的差异给医患沟通带来鸿沟,不少医患冲突就是由于医患双方对医疗行为所具有的不同角色意识导致的,医患双方都提供了一系列的行为期待,其焦点则集中在医者角色和患者角色的相互影响上。为此,在临床沟通中,神经外科医生要把自己从 “神坛”上请下来,让患者及家属认为医生是专业化的 “平民”,医生只是在某些方面给予帮助,但疾病有其复杂性和不确定性,要引导患者及家属理性认识疾病、理性认识医术、理性认识成功。在沟通中达到技术认可的同时,要努力形成情感共振。MVD后颅内出血等严重并发症发生突然,预后极差,对家庭打击重大,有时对于治疗的抉择十分困难。在此情形下,神经外科医生需克服麻木、旁观的情绪,要从治疗效果、家庭经济负担等因素综合考虑,给予家属精神援助和理性分析,特殊场景下的适度情感共振能极大地培养信任情绪。

神经外科疾病因其发展和转归有其不可确定性和不可预见性,对此,在充分的入院沟通、围术期沟通外,还需要贯穿于术后、出院等众多环节。总之,医患互惠双赢是医患沟通的目的,也是结果,既符合当下的需要,又符合医学的真谛。