M VD由于疗效高、安全,能完全保留神经、血管功能等特征,成为目前脑神经疾患最有效的外科治疗方法。M VD术中患者头部位置的变化、牵拉小脑半球、脑脊液过多过快的排放、蛛网膜广泛切开等因素都可能导致责任血管行程发生移位造成识别困难,或在术中将仅与神经根简单接触或与其相并行的血管误认为是责任血管,以及当神经周围有多根血管存在时,仅将表面的血管进行减压,而位于血管丛深部的主要责任血管被遗漏,以上均可导致手术无效或并发症的发生。因此在MVD治疗之前,准确的影像学评估对于手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及手术难度的预估都有着十分重要的指导意义。

对HFS和TN患者术前进行颅后窝薄层CT平扫及增强扫描,可以发现CPA的肿瘤或血管性疾病,最常见的有胆脂瘤(图1-2-2-1)、听神经瘤(图1-2-2-2)、三叉神经鞘瘤(图1-2-2-3)、脑膜瘤(图1-2-2-4)、明显的血管畸形,同时可发现扁平颅底、颅底异常骨嵴、颅后窝容积狭小等征象(图1-2-2-5)。另外,CT还能显示一些位于面神经及三叉神经根部的异常粗大血管袢,特别是迂曲、钙化的椎动脉(vertebral artery,VA)及基底动脉(basilar artery,BA)(图1-2-2-6)。有报道称增强CT扫描可以发现患侧CPA扩张增粗、扭曲的血管影,其敏感度为70.4%。但由于技术本身的局限,无论平扫还是增强,CT扫描很难显示直径＜2mm的责任血管。因此,术前CT检查的意义在于鉴别肿瘤、明显的血管疾病以及发现粗大的责任动脉、颅底骨质畸形,而无法直接显示脑神经,更无法同时显示神经及其周围的细小血管。

高场强常规序列MRI扫描能显示颅后窝脑实质、脑神经和脑血管(图1-2-2-7),在发现CPA的肿瘤或血管性疾病方面也优于CT扫描(图1-2-2-8),但它较难清晰显示细小的血管,特别是不能同时显示脑神经及其毗邻的细小血管。

为术前判断血管对脑神经的压迫,需要提供高分辨率、高对比度的CPA血管、神经及脑干的影像。目前MRI常用的梯度回波序列可大致分为两类：①类似T ₁ W效果的梯度回波序列,即在所获得图像中脑脊液呈低信号、神经呈等信号、血管呈高信号为主,代表序列主要有FISP、FLASH、FFE、SPGR、MP-RAGE等。此类方法的优势表现在对流速较高的动静脉显示效果好,可以显示直径1mm的小动脉。此类方法的缺点是：对于流速较低的小动脉分支和小静脉显示不佳。三维时间飞跃法(3D time of flight,3DTOF)MRA是此类方法的代表,利用梯度运动相位重聚技术突出了流入性增强的作用,反映了流动质子群与周围静止组织纵向磁化矢量的宏观变化。在3DTOF图像中,快流速的小动脉和小静脉显示为高信号,脑组织呈中等信号,脑神经和小血管在低信号脑脊液的衬托下显示清晰,可以进行三维重建,从多个方向了解血管与神经的解剖关系,尤其当椎动脉或存在多支责任动脉时,可为手术提供重要信息。缺点是3D-TOF法以流动增强原理为基础,对背景的处理采用饱和技术而非减影技术,血流、背景信号比较小,慢血流产生的低信号易被背景淹没,而对细小血管显示较差,另外神经-脑脊液对比度差,该序列对于蛛网膜增厚及神经变形检出率差。通过静脉注射顺磁性造影剂增强后,3D-TOF MRA能显著提高流速较慢的小动脉、小静脉显示率,提高MRI显示微小血管的敏感性。有报道称3D-TOF MRA增强扫描责任血管检出率在TN病例为88%,在HFS为86%,假阳性率为9%～30%。②类似T ₂ W效果的梯度回波序列,即所得图像中脑脊液呈高信号、神经呈低信号、血管呈低信号为主,代表序列主要有T ₂ W FSE、b FFE、CISS、FIESTA等。通过三维高分辨力采集,层厚可降至1mm以下。其主要优势是：空间分辨率非常高,可以进行多方位的图像重建,可从任意方向观察神经血管的关系。三维稳态构成干扰序列(three dimensional constructive interference in steady state,3D-CISS)是西门子公司对双激发Balance-SSFP序列的命名,该序列在激发期不产生信号而在相位重聚期采集信号,产生的回波信号在2倍TR时出现,即实际回波时间为2 TR,表现为重T ₂对比。由于加用了流动补偿技术,消除了流动干扰伪影,能清晰显示细小动静脉。3DCISS薄层扫描可以降低扫描层厚,提高组织分辨率并能进行图像重建,不但可以将扫描层厚降至亚毫级,而且能使神经、血管及脑脊液的对比达到最佳。缺点是：血管及神经显示均为低信号,需要根据解剖位置和走行方向加以区分。近来的文献中有作者报道了对HFS患者的MR(CISS)检测结果,其检出率、敏感性、准确性都达到100%。

以上两类序列各有其优缺点,当有流速慢的小血管和静脉时,类似T ₁ W效果的序列,其显示会有一定的限度,此时就需要类T ₂ W序列来进行弥补；同样后者也会有其局限性,在目标小血管邻近神经且与其重叠时,单凭高空间分辨率的类T ₂ W序列作出诊断也有困难,故二者的结合可帮助提高准确率。

Akimoto等将3D-FISP和3D-CISS序列重建,NVC发现率达到95%。有作者对TN患者进行3D T ₂ W、3D TOF MRA及3D T ₁ W增强扫描,通过3种图像的结合可以精确显示神经血管关系,准确判断神经受压程度,敏感性97.4%,特异性100%。另外使用边缘融合技术将3D磁共振的脑池成像(通过3D FSE获得)及血管造影(通过3D TOF、SPGR获得)重建在一张图像上,可以清楚显示血管神经解剖结构,甚至可以仿真模拟手术入路,为术前评估提供充分依据。

磁共振横断血管成像(magnetic resonance tomographic angiography,MRTA)是近年来利用磁共振特殊序列技术开发的一种脑神经疾病病因诊断的新方法。常用的序列包括3D-TOF-MRA及三维稳态采集快速成像(3D fast imaging employing steady-state acquisition,3D-FIESTA)。3D-TOF-MRA序列是对整个被扫描的区域进行激励和信号采集,通过三维傅里叶变换进行重建而获得兴趣区的三维血管影像。该序列扫描时间短,空间分辨力高,受血液湍流影响小。同时此序列采用三维高分辨采集数据,层厚可降至毫米以下,避免部分容积效应,从而可以追踪颅内动脉及其分支的走行,组织对比分辨率高,血管为高信号,神经为等信号,而脑脊液为低信号,因此血管和脑神经对比良好,更能较清晰且同时显示面神经和责任血管,并且不需要注射造影剂,属于无创性检查方法。3D FIESTA是水成像的一种,它采用短的TR、TE值,液体流动造成的失相位程度较轻,能增强T ₂/T ₁高比率组织(如脑脊液、水)的自旋,同时抑制T ₂/T ₁低比率的组织(如脑组织、肌肉)的信号。成像效果会使脑脊液呈现为高信号,神经与血管呈低信号,从而形成强烈的信号对比。该序列脉冲能立体的显示CPA脑神经的解剖走行,可为手术提供详尽的神经血管影像,减少不必要的手术探查,防止遗漏责任血管。但3D FIESTA的缺点包括软组织缺乏对比,神经与血管信号类似,有时难以判断,主要是依靠位置及走行方式来鉴别,且不能判断责任血管为动脉或静脉。另外,3D-FIESTA图像常因颅底磁敏感伪影而造成神经变形失真、模糊。而采用2次射频脉冲激发来采集2组回波,2组射频脉冲激发时Mxy处于不同的相位(如相差180度),得到2组图像,并都可能有条形伪影,但这两组条形伪影位移的方向不同,把2组图像融合成1组最终的图像,条纹即可被消除。这种改进后的序列被称为双激发Balance-SSFP序列,又被称为3D-FIESTA+C(FIESTA-cycled phases)。因3D-TOF-MRA及3D-FIESTA+C均能够显示血管,3D-TOF-MRA对血流速度较快的中等以上动脉分支显示具有优势,与神经和脑脊液也能形成很好的对比度；3D-FIESTA+C能够显示3D-TOF-MRA较难显示的血流速度较慢的小动脉分支和静脉血管,并与脑脊液形成很好的对比度,但对血流速度较快的中等以上动脉信号有不均匀增高,反而显示欠清晰。合并使用3D FIESTA+C和3D TOF MRA成像有助于弥补任何一扫描方法的缺点,帮助鉴别责任血管为动脉或静脉,具有更高的临床价值。

由于责任血管的走行是各个方向的,仅进行单方向扫描并不能有效评估血管和神经的关系。使用3D的采集方式,研究者可以采用多平面成像技术(multiple planar reconstruction,MPR),即除了横断位扫描外,还可进行左、右斜矢状位和冠状位重建,特别是进行左、右斜矢状位重建,使扫描平面与脑神经的走向相一致,能显示脑神经颅内段的全长(图1-2-2-9),有利于发现一些上下走向的责任血管,与面神经垂直交叉压迫的血管则呈点状高信号。在横断位上,上下走向的血管仅能显示其横断面,表现为细小的点状高信号,而斜矢状位扫描能显示责任血管的走向,特别是它与脑神经的关系。MRTA检查还能对诸如蛛网膜下腔宽度和绒球小结突出程度等可能增加手术困难的因素作出预先评估。在资源图像的基础上,使用容积再现(volume-rendering method,VR)或表面覆盖法(surface-rendering method,SR)进行3D图像重建,使神经与血管在一个三维的空间成像,图像逼真、清晰、直观且与外科手术直视下的解剖关系一致。通过三维重建显示血管的走行和分支,还可以更直观地显示血管的形态和受压情形,可多方位、多角度显示神经与周围血管的关系,清晰地显示二者的解剖结构,除了有利于诊断外,更为重要的是让神经外科医师对二者的关系有一个直观的了解,为手术计划的制订提供了重要的影像依据。

关于NVC的影像学诊断标准,目前大多数学者认为,在分析判断神经血管关系时,对神经血管的3个不同方位的层面 (轴位、斜矢状位及冠状位)进行观察,如在2个以上不同方位的层面上见到显示有神经血管压迫或接触征象,则诊断为神经血管压迫或接触；如仅能在冠状面、矢状面或横断面中的某一方位层面上显示有神经血管接触表现,则诊断为神经血管可疑接触。

总之,术前进行3.0T MRTA的3D高分辨扫描观察神经根部与周围血管关系,有助于明确临床诊断和责任血管的来源与空间方向,为术者提供指导和手术风险程度的预评估,可避免遗漏责任血管,减少并发症和复发。