脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH），又叫做室管膜下/生发层基质出血-脑室内出血，是引起早产儿脑损伤的重要原因，是极低出生体重儿常见的并发症，出血可以蔓延到脑室内和脑实质，超声或MRI表现为脑室周围-脑室内出血。生后＜72小时发生的脑室周围-脑室内出血为早发型；生后≥72小时发生的为晚发型，生后3～4天为该病的危险期。发病率随胎龄降低增加，胎龄小于32周早产儿，发病率大约为10%。发达国家的发病率在90年代后逐渐减少，体重小于1500g的早产儿PVH-IVH发病率由40%～60%降低到20%左右，可能与产前应用激素、产后应用表面活性物质等有关，但由于极早产儿存活率的提高使患有这种疾病的生存者的数量更大，脑室内出血仍然是一个严重的问题。

IVH一般发生于早产儿，发病率随胎龄和出生体重的降低而升高。胎龄每增加1周，IVH的发生率下降3.5%。最常发生于胎龄不足32周或者出生体重小于1500g的婴儿。出生体重小于1500g的极低出生体重儿中，IVH的发病率约为20%；出生体重小于1000g的超低出生体重儿，IVH的发病率约为45%。随着胎龄和出生体重的下降，重度IVH的风险也会升高。胎龄22、23、24、25、26、27、28周的存活婴儿重度IVH患病率分别为38%、36%、26%、21%、14%、11%和7%。

●产前未使用激素。

●绒膜羊膜炎。

●胎心监测异常。

●母亲吸烟酗酒。

●应用吲哚美辛缓解阵痛。

●极度早产。

●低体温。

●低血压、快速扩容。

●出生窒息。

●低血糖。

●机械通气。

●高碳酸血症、低碳酸血症。

●酸中毒、碳酸氢钠纠酸。

●PDA及结扎治疗。

●换血。

●中心静脉压增高。

●应用肝素。

●凝血功能异常。

●贫血。

目前脑室周围-脑室内出血仍没有比较好的治疗方法，且可导致严重的神经发育异常，因此预防IVH的发生显得更为重要。预防不仅仅是NICU医生的事情，产前和产房的处理对IVH的预防同样相当重要。

●尽可能避免早产或延迟早产：颅内出血的发生与胎龄有关，胎龄越小，发生率越高。

●产前应用糖皮质激素：不仅可以减少RDS的发生和严重度，也可以减少IVH的发生。

●尽可能产前转运：将不可避免早产的孕妇转运到具有较好的复苏经验和NICU的医院，比新生儿转运具有更高的安全性。

●产程活跃：可能是早发IVH的危险因素，而剖宫产术具有保护作用。产程活跃期前行剖宫产术虽不能减少总的IVH发生率，但可以降低重度IVH的发生率及严重程度。

●吲哚美辛可增加NCE、RDS、IVH和BPD的发生率，因此产前尽量避免应用吲哚美辛。

●产前给予苯巴比妥：早期的研究提示产前给予苯巴比妥可以降低IVH的发生率，但是最新的随机临床对照研究并没有发现产前24小时内给予苯巴比妥可以降低IVH的发生率，目前不推荐。

●避免产后窒息：及时恰当的复苏对预防IVH发生起关键作用。

●避免低体温：详细处理见体温调节。

●避免低氧、高氧和氧分压过度波动：低氧可以导致IVH，高氧或氧分压波动过度同样可以导致IVH，因此早产儿复苏应进行氧饱和度监护，尽量避免纯氧复苏。

●避免较高的呼吸正压支持或压力波动过度：过度通气可能导致PCO ₂降低，过高的正压呼吸支持影响静脉回流导致低血压，正压通气压力波动过大，这些均可影响脑血流，导致IVH的发生，因此早产儿产房内复苏尽可能进行正压通气压力监测，T组合复苏器是不错的选择。

●早期应用肺表面活性物质：目前多数研究认为肺表面活性物质对预防IVH有积极作用，特别是联合产前应用糖皮质激素具有协同作用。虽然有研究提示肺表面活性物质应用可以导致脑血流速度和量一过性增加，但较轻。目前的研究并没有提示肺表面活性物质的应用与IVH发生之间存在明确关系。

●合适的呼吸管理：避免高氧和低氧，避免高碳酸血症和低碳酸血症，因此最好可以进行经皮PO ₂和PCO ₂监测，及时调整通气参数如应用肺表面活性物质以后应及时下调FiO ₂和PIP等。

●血压管理：早产儿多为压力被动性脑血流，血压波动可导致IVH。早产儿应监测血压（详见第八章第二节：早产儿低血压）。注意导致血压波动过大的因素包括：采血标本的量和速度，尽量进行微量血检查。输注液体的量、速度和渗透压，特别是扩容或纠酸的时候，每天的液体量最好24小时均匀输注。

●疼痛管理：不良刺激特别是疼痛刺激可导致早产儿氧分压和血压的过度波动，因此应注重早产儿的疼痛管理。有创操作可以给予镇痛护理，包括抚触、喂糖水、或应用镇痛药物；尽可能减少有创操作，用无创监测代替有创监测；尽可能将所有操作集中完成，避免过度干扰。有经验的医生或护士进行有创操作。需要长期静脉输注液体或药物者尽可能进行中心静脉置管。

●发育支持护理（详见发育支持护理章节）：尽可能模拟宫内生长发育环境，注意光线、噪声、体位、袋鼠护理、减少操作等。

●尽可能纠正凝血功能障碍：早产儿各种凝血因子相对缺乏，特别是患病的早产儿凝血因子消耗过多，或母亲存在影响凝血因子合成的疾病或用药。对这些早产儿应特别关注凝血因子缺乏，及时进行纠正。

●纠正酸中毒：及时纠正酸中毒，注意纠正的速度和碱性药物的用量和渗透压。

●及时谨慎应用血管活性药物预防低血压。

●药物预防：目前仍没有足够的证据支持任何药物可以有效预防早产儿IVH，曾经有报道使用吲哚美辛、苯巴比妥、维生素 E、酚磺乙胺、潘库溴铵预防早产儿IVH。

头颅超声检查是IVH诊断的首选影像学方法，因为它检测急性出血具有高敏感性，轻便，并且无电离辐射。常规获取冠状面和旁矢状面图像来识别生发基质出血、脑室内出血或者脑实质出血和任何其他回声异常。超声诊断可以根据IVH的位置和程度对IVH的严重程度进行准确分级。

头颅B超。

筛查指征：各医院不同，与医院人力、设备资源有关。但最低筛查指征应包括：

●GA＜32。

●出生体重小于1500g。

●存在颅内出血的高危因素（详见高危因素）。

●疑似存在颅内出血：

1）急性苍白、休克。

2）意识障碍、惊厥、前囟膨隆、肌张力异常、活动减少等神经系统症状。

3）呼吸暂停发生的严重程度、频度等与胎龄不符合。

●常规筛查：生后4～6天。检出率高达90%～100%。

●存在高危因素的早产儿生后第1天筛查：50%～60%的IVH发生于生后12～24小时；如果正常，应在4～6天再次筛查。

●疑似颅内出血随时筛查。

●初筛正常者生后4周或纠正胎龄36周时复查。

●初筛异常者每周一次，直到排除诊断或吸收，或确诊PVL、出血后脑积水。

IVH的严重程度取决于出血是否局限在生发层基质区、是否延伸到邻近脑室系统或者大脑白质内（脑实质内）。下述分级系统用来界定出血的程度：

●Ⅰ级：生发基质出血（GMH）。

●Ⅱ级：脑室内出血不伴脑室扩张。

●Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩张。

●Ⅳ级：伴有脑实质出血或梗死。

Ⅰ级相当于轻度，Ⅱ级相当于中度，Ⅲ级和Ⅳ级相当于重度IVH。各级IVH可以是单侧受累或是双侧受累；若为双侧受累，则两侧IVH分级可以是对称的或是不对称的。

临床表现差异较大，可以无任何症状，也可以严重到病情迅速恶化甚至死亡。与出血量和部位及是否合并其他疾病有关。

临床上无症状的寂静型IVH患者占25% ～50%，通过常规超声筛查可发现出血。

跳跃式病程或者断续进展病程是最常见的表现，进展历经几小时至几天。以非特异性表现为特征，包括意识水平改变，肌张力减退、自发性和诱发性运动减少、眼睛位置和运动的微小变化。有时存在呼吸功能紊乱。

是最少见的表现，进展历经几分钟至几小时。体征包括：

●昏睡或昏迷。

●呼吸不规律、通气不足或者呼吸暂停。

●去大脑姿势。

●全身性癫痫发作，尤其是强直发作。

●弛缓无力。

●脑神经异常，包括瞳孔对光反射消失。

●其他急剧恶化表现的特征包括前囟隆起、低血压、心动过缓，红细胞比容下降、代谢性酸中毒、抗利尿激素分泌异常。

IVH临床症状和体征均为非特异性，与其他疾病相似，如代谢紊乱、败血症、脑膜炎、窒息等。

产前IVH罕见。可为单纯IVH、也可单纯为脑实质出血、硬膜下或蛛网膜下腔出血。

几乎所有早产儿IVH发生在生后5天内，出生后第1天、第2天、第3天、第4天及以后的IVH发病率分别是50%、25%、15%和10%。出生体重小于1750g的婴儿，在生后立即开始连续超声检查，20%在生后1小时内检测到IVH；大约20%～40%的IVH病例在生后3～5天内出现进展。IVH晚期常伴有低脑血流，其原因可能是上腔静脉流量下降，多见于大的动脉导管分流和低血压的婴儿。

●头颅超声（生后第四天进行首次检查，如果异常，第七日复查）。

●必要时CT扫描：特别是合并脑实质出血者。

●血常规：动态观察Hb变化。

●伴发其他部位出血者进行凝血功能检查。

●腰穿脑脊液检查：红细胞、白细胞和蛋白增加；蛋白增加的程度与出血严重度相关。出血后数天脑脊液变黄色，葡萄糖浓度降低。通常脑脊液中白细胞和蛋白浓度持续增高、葡萄糖浓度持续降低，与脑膜炎CSF变化类似。另外20%以上的IVH患儿CSF正常。因此腰穿脑脊液检查只能作为辅助检查，不能作为确诊检查方法。

●出生1天后有核红细胞增高可作为即将发生或因存在严重IVH的标志。

●ABC：维持气道通畅，维持呼吸和正常的氧合和PCO ₂，及时纠正酸中毒，维持循环功能稳定、避免血压波动过大。

●避免静脉压波动过大。

●连续影像学随访动态监测脑积水进展。

●连续腰穿：目前没有足够的证据支持对预防或减轻出血后脑积水有效，且为有创操作，感染的风险增加，目前不推荐常规应用。

●脑室内纤溶治疗（组织纤溶酶原激活物、尿激酶及链激酶）：初步的研究结果有效，但目前仍没有足够的证据临床推荐应用。IVH患儿脑脊液纤溶酶原含量较未出血者低下，因而脑室内纤溶治疗前景可能受到低纤溶酶原浓度的限制。

●短期：如果第4天或第7天证实存在出血，每周随访一次头颅超声，观察出血进展或吸收情况。有无PVL和出血后脑积水发生。

●长期随访神经发育。

重度IVH、持续或一过性脑室扩大、持续或一过性脑实质内回声增强、囊性脑室周围白质软化、颅中线偏移。

●低分级IHV。

●出NICU时超声正常。

●无脑室扩张。

●无脑室周围白质损伤。

●住院时间短。

●20%～40%IVH在生后一周内进展。

●死亡率：总的死亡率10%。轻中度：5%～10%；中度：5%～20%；重度：20%～40%。

●急性进展性颅内压增加伴大量脑室内出血。

●出血后脑积水：轻度5%～10%，中度5%～10%，重度约55%。

●脑室扩大：35%，静止或自然缓解率：65%。

●严重神经功能缺陷：Ⅰ/Ⅱ级IVH危险性增加不显著；Ⅲ/Ⅳ级发生率：65%～80%。

●癫痫。

●发生PVL，脑瘫的发生率显著增加。

●视觉损伤：纹状体旁皮质受损。

●听力损伤：听放射损伤。