●过量输入葡萄糖溶液（出生前母亲过度输注也可导致早产儿水潴留）。

●充血性心力衰竭。

●抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：窒息、颅内出血、脑膜炎、气漏综合征、脑积水、正压通气、气肿、疼痛、药物（如鸦片制剂）等导致的抗利尿激素分泌异常综合征（SIADS）。

●急性肾前性和肾性肾衰。

●应用吲哚美辛或布洛芬，吲哚美辛更常见。

●消化道丢失：呕吐、腹泻、肠造瘘术、胃肠引流。

●肾小管不成熟，GA＜30周。

●利尿治疗。

●先天性肾上腺皮质增生症（失盐型）。

●多为累积性的，伴有肾小管不成熟所引起的钠丢失，相对钠摄入不足。

●早产儿迟发型低钠血症，多发生在生后1周后。

钠泵功能异常，如严重脓毒血症等。

●血清钠在125～130mmol/L，一般不会出现中枢神经系统症状，但是如果血清钠降低速度或纠正速度过快可导致中枢神经系统损伤。

●主要表现为前囟膨隆、嗜睡、惊厥，钠水潴留，水肿，如肾衰竭、心力衰竭（CHF）。

●如果存在生殖器色素沉着、休克，应考虑先天性肾上腺皮质增生，女性男性化：21-羟化酶或3-β-羟基类固醇脱氢酶缺乏；男性尿道下裂：3-β-羟基类固醇脱氢酶缺乏；男性假两性畸形：先天性类脂质增生。

●血电解质、肌酐。

●尿钠，计算钠排出量和钠排泄分数。

●血和尿渗透压。

●如果怀疑内分泌疾病：血浆肾素、醛固酮、皮质醇。

●出生后前几天应提前预知尿钠增多期，特别是在超低出生体重儿和利尿剂应用后。

●时刻警惕尿钠与钠吸收的平衡。

●早期对钠降低做出反应，低钠血症发生前即可补充钠。

●假性低钠血症：①如果通过化学发光法测定血钠，存在高脂血症可能导致假性高钠血症。如果血浆渗透压＞计算的渗透压可诊断；②标本来自输注低钠液的置管，可能会稀释。如果测定的血浆渗透压=计算渗透压可诊断。

假性低钠血症不需要处理。

●如果存在中枢神经系统的症状，需紧急处理：3%（0.5mmol/L）或5%（0.85mmol/L）NaCl，24小时内提高血浆钠10～12mmol/L或48小时内提高16～18mmol/L。

纠正速度一般不超过1mmol/（kg·h）。

所需钠=［目标钠-实测钠］×体重（kg）×0.80

●钠输入量=维持量+损失量+继续丢失量

维持量=2～3mmol/（L·d），超早产儿可能需要3～5mmol/L。

损失量=（135-测定的血清钠）×体重（kg）×0.70。

继续损失量=尿或胃肠道丢失量（如胆汁钠含量150mmol/L）。

注意：过多输入盐溶液也是尿钠排泄增多的常见原因，且同时伴有水分丢失。

●脱水导致的低钠血症

紧急处理：如果血容量不足，生理盐水扩容。

纠正累积损失；补充继续丢失；减少利尿剂应用；治疗原发病。低钠血症的处理流程见图5-2-1。

●水钠潴留（水中毒）：治疗原发病；限制水、钠摄入；改变环境，增加IWL；应用利尿剂；对于SIADH，以等张生理盐水补充不显性失水量。

●血钠：每4～6小时一次（如果给予高渗NaCl），逐渐过渡到每12～24小时一次。

●监测出入量。

●监测体重。

●中枢神经系统症状。

脑水肿；严重脱水导致肾前性肾衰；严重的水、钠潴留导致肺水肿。

高钠血症分为3种类型。

围产期脱水：或水的丢失超过钠的丢失。

●多发生于生后1～3天。

●胎龄多小于30周，应用远红外或者光疗。

●皮肤缺损（先天性，机械性或化学性烧伤）。

●治疗：如果血容量不足，紧急生理盐水扩容（20ml/kg）；根据体重丢失补充液体量（比预期的要多），可用低张氯化钠溶液纠正水和钠丢失，同时增加水和钠摄入量纠正继续丢失；治疗原发病。

●通常为医源性的。

●多见于应用碳酸氢钠复苏，静脉输注钠过多等，可见于任何胎龄，尤其是早产儿或患病的新生儿，这些患儿肾功能可能存在问题。

●治疗：限制钠的摄入；如果存在充血性心力衰竭表现，应同时限制水摄入；使用利尿剂。

多发生于腹泻给予高渗奶喂养；NICU发生率相对较低。

晚发性脱水：多见于纯母乳喂养的早产儿，母乳量不足。

注意：过快纠正高钠血症会导致脑水肿，纠正速度应该与高钠血症发展速度一致。

高钠血症的处理流程见图5-2-2。

●假性低钾血症：白细胞可以吸收钾进入细胞内，如果室温下放置时间过久，白细胞升高（WBC＞10 000/mm ³）可导致假性低钾血症。

●摄入不足。

●肾脏丢失过多（慢性利尿，近端肾小管酸中毒）。可伴发低氯血症。

●消化道丢失过多：胃或回肠造瘘术，每日丢失可达15～20mmol/L。

●常伴发碱中毒。

●先天性肾上腺皮质增生症伴发高血压。

●病因治疗。

●假性低钾血症不需要处理。

●单独的钾再分配异常一般不需要特殊处理。

●任何原因导致的钾丢失过多均需要补充钾：

防止危及生命的心脏并发症∶KCl 1mmol/kg，静脉滴注1小时以上。

注：外周静脉输注，钾＜40mmol/L；中心静脉输注，钾＜80mmol/L。

补充钾的累积丢失，必要时补充钾的继续丢失。

纠正体液丢失。

低钾血症预后良好且进展缓慢。钾的纠正常不可预测，且有时是有害的。所以必须小心且缓慢。每日增加维持量的50%～100%，即2～6mmol/（kg·d）。

血钾大于6.0mmol/L为高钾血症，超过7.0mmol/L为显著高钾血症。新生儿高钾血症的诊断标准高于儿童和成人，与肾功能不成熟和宫外适应有关。

高钾血症的诊断必须由动脉或静脉血标本证实，因为溶血或毛细血管血可以造成血清钾假性增高。

●输入或摄入过多，多为医源性：过多、快速地补钾；体内出血再吸收（包括胃肠道）；严重的血管内溶血；双倍换血。

●细胞内钾外移：严重酸中毒；超早产儿；病态细胞综合征；静脉内溶血；血管外失血；围产期窒息。

●肾脏排钾障碍：极早产儿利尿前期；急性或慢性肾衰；保钾利尿剂；高氯血症、代谢性酸中毒（肾小管酸中毒Ⅳ型）；假性醛固酮缺乏症Ⅰ型（非常少见）。

●肾上腺功能不全：常伴低钠血症。

●除一般的监测外，需连续心电图监测（高钾血症的心电图变化：P-R间期延长，QRS波增宽，窦性心动过缓，室性心动过速/室颤）。

●对于假性高钾血症无需治疗。

●真性高钾血症必须及时处理。

●停止一切钾的摄入、监测肾功能、血容量、酸碱平衡状态、钙和镁。

●纠正低钙血症。低钙合并高钾导致室性心律失常甚至心脏骤停的风险显著增加，遇到这种情况应积极处理，尽快纠正高钾血症和低钙血症；10%葡萄糖酸钙，1～2ml/kg，静推超过3分钟。

●纠正低镁血症（＜0.75mmol/L），每次0.2mmol/kg。

●纠正代谢性酸中毒和脱水。

●如果需要，重复上述措施。

●10%葡萄糖酸钙，1～2ml/kg，静推超过3分钟。

●给予碱性液：碳酸氢钠，每次1.5～2mmol/kg，静滴15分钟以上。

●沙丁胺醇：400μg，雾化吸入，每2小时一次。但是可能存在心率增快的风险。

●胰岛素连续滴注：胰岛素1U+葡萄糖10～15g。维持葡萄糖输注速度大于6mg/（kg·min）。必要时调整胰岛素和葡萄糖的比例。避免突然的低血糖。急性期连续静滴胰岛素比阳离子交换树脂更有效。

●阳离子交换树脂：每次1g/kg，灌肠，不良反应：钠过多，直肠激惹。

●换血：应用新鲜的，洗涤过的重新配置的全血，现在已少用。

●腹膜透析：伴有少尿的肾衰。如果存在腹部疾病也可进行血液滤过治疗。

血钾异常的处理流程见图5-2-3。

1.Suarez-Rivera M，Bonilla-Felix M.Fluid and electrolyte disorders in the newborn：sodium and potassium.Curr Pediatr Rev，2014，10：115-122.

2.Barrington KJ.Management during the first72 h of age of the periviable infant：an evidence-based review.Semin Perinatol，2014，38：17-24.

3.Marcialis MA，Dessi A，Pintus MC，etal.Neonatal hyponatremia：differential diagnosis and treatment.JMatern Fetal Neonatal Med，2011，24 Suppl1：75-79.

4.Chow JM，Douglas D.Fluid and electrolyte management in the premature infant.Semin Perinatol，2014，38：17-24.