第一章　血液净化概述

尿毒症毒素可以是内源性的，也可以是外源性的。但当没有指明时，尿毒症毒素特指机体自身代谢产生的无用物质。

在日常生活中，经过摄食、呼吸或皮肤吸收进入体内的必须经肾脏排泄的有害物质，在尿毒症时会逐渐蓄积。另外，外源性毒素也可以是医源性的，例如为了治疗肺炎而使用的抗生素，若未经剂量调整，其原型或代谢产物可在体内潴留导致毒性反应。

正常人肾小球滤过率（GFR）为100ml/（min·1.73m ²）左右，一个体重70kg的男性，如果假定其体液含量为体重的65%，则每周其体液被清除了[（100×60×24×7）/（70×0.65×1000）=]22.2遍。随着GFR下降，每周体液被清除的遍数也相应减少，并逐渐导致内环境紊乱需要药物干预，甚至需要开始肾脏替代治疗。例如当GFR下降到10ml/ min·1.73m ²时，体液每周仅能被清除2.22遍。

本来血清中存在的生理性物质，在某些情况下极度升高也就成了毒素，例如甲状旁腺激素、血脂等。广义地讲，自身免疫性疾病时机体产生的自身抗体也是一种毒素，例如抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞质抗体；另外，有些疾病虽然病因未明，但是知道其血浆中肯定存在某种致病物质，这种不明的致病物质也是毒素。

按照尿毒症毒素的分子结构，将其分为核苷类（如甲基腺苷）、胍类（如不对称二甲基精氨酸、肌酸、肌酐）、多元醇类（如赤藓糖醇、阿糖醇）、肽类（如视黄醇结合蛋白、肾上腺髓质素）、嘌呤类（如尿酸）、嘧啶类（如腐胺、尿苷）、酚类（如甲酚、对苯二酚）、糖基化终末产物类（如果糖赖氨酸、乙二醛）、吲哚类（如褪黑激素、犬尿酸、犬尿素）、马尿酸类（如马尿酸、P-OH马尿酸）、多胺类（如腐胺、亚精胺、精胺）、细胞因子类（如IL-1、IL-6）等。

按照尿毒症毒素的分子量，可将其分为小分子毒素、中分子毒素和大分子毒素。一般将分子量小于500Da的毒素归为小分子毒素，如尿素、肌酐、尿酸、草酸盐、胍类、酚类等；500～12 000Da的毒素归为中分子毒素，如β2微球蛋白、胱抑素C、肾上腺髓质素等；大于12 000Da的毒素归为大分子毒素，如瘦素、视黄醇结合蛋白、补体因子D、透明质酸、免疫球蛋白轻链等。另外，IL-1和IL-6也属于大分子蛋白质。分子量超过白蛋白的物质，机体自身的肾小球不能滤过，一般不列入尿毒症毒素。

按照尿毒症毒素的蛋白结合率，将其分为蛋白结合毒素和非蛋白结合毒素。蛋白结合毒素如马尿酸、同型半胱氨酸、甲酚、乙二醛等；非蛋白结合毒素如精氨酸、肌酐、尿素、尿酸、甲基胍、不对称二甲基精氨酸等。

40多年来，血液净化技术得到了长足的进步，应用范围也越来越大，大量尿毒症患者依赖血液净化存活。但是，依赖血液净化存活的患者仍有各种各样的症状，死亡率也远远高于普通人群。可能的原因有：①血液净化、尤其是血液透析是一种间断治疗，一是导致内环境剧烈波动，二是透析前水分和毒素蓄积对身体的侵害；②血液净化不能很好地清除蛋白结合类毒素、中分子和大分子毒素、脂溶性或躲藏于细胞内的毒素；③现在的常规透析提供的毒素清除能力只是每周清除体液2～3遍，远远低于健康肾脏每周清除体液20～30遍；④血液透析导致水溶性小分子有用物质的丢失；⑤血液净化不能替代肾脏的内分泌功能。