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第三节 胃食管反流病
一、社区临床路径管理适用对象
18岁及以上成年人，第一诊断为胃食管反流病（GERD）。
二、进入社区临床路径标准
（一）18岁及以上成年人，第一诊断为胃食管反流病。
（二）排除标准
1.胃食管反流病合并消化道溃疡者。
2.慢性萎缩性胃炎伴中-重度肠化生或上皮内瘤变者。
3.高危及胃癌患者。
三、定义及诊断依据
（一）定义
GERD是指胃十二指肠内容物反流进入食管引起胃灼热等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。胃食管反流可引起食管内和食管外症状，其中以反流性食管炎（RE）和典型性反流综合征两类症状为主。
（二）诊断依据
1.症状每周≥2次反酸和（或）反流症状发作提示GERD。
2.检查 如钡餐、内镜、核素胃食管反流检查、食管pH监测、食管测压、酸诱发试验等，其中以食管pH监测是诊断的金指标。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图4-5）
图4-5 胃食管反流病社区筛查流程图
1.胃灼热和反酸胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后一小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物呈酸性则称为反酸，反酸常伴胃灼热，是本病常见症状。
2.食管炎或食管溃疡 可出现吞咽疼痛，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱合并食管狭窄时，吞咽困难持续加重。
3.其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。
（二）临床治疗
治疗目标是缓解症状，改善患者的生活质量，进行健康生活方式干预，治愈食管炎，预防症状复发及防止或治疗GERD相关的并发症。
1.一般治疗
生活方式的改变是治疗的基本措施。抬高床头15～20cm是简单而有效的方法。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食可以减少夜间反流。
2.药物治疗
通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。
（1）H 2受体阻滞剂：
目前有四种H 2受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。
（2）质子泵抑制剂（PPI）：
目前临床上常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。
（3）促动力药：
胃食管反流是一种动力障碍性疾病，促动力药治疗GERS的疗效与H 2RAS相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。例如多潘立酮、西沙必利、莫沙必利等。
（4）黏膜保护剂：
硫糖铝作为一种局部作用制剂，服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H 2RAS的疗效相似。
铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障黏附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。
（5）联合治疗：
抑酸剂治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可使用促动力药联合抑酸剂治疗。2～3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。
3.并发症的治疗
对于轻微的食管狭窄，可以通过饮食限制及药物（PPI）治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗，必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。建议有并发症的患者转诊。
4.外科手术治疗
凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。建议转诊。
（三）随访监测
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：是否存在典型的胃灼热、反流症状；胸骨后疼痛感，或伴后背、胸部、肩部、颈部、耳后的放射；原因不明的吞咽困难；慢性咳嗽或哮喘、异物感等；上述症状在进餐后1小时出现；在进食过饱、卧位、弯腰或腹部压力增高时可加重；诱因，疾病的严重程度、发作频次、持续时间等。是否有不合理饮食习惯、服用某些药物（如钙拮抗剂、地西泮等）、腹内压力增高（妊娠、腹水、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）、食管裂孔疝、不良生活习惯等。目前诊断、治疗及效果，有无并发症。1年内有无健康体检。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI；一般生命体征；心、肺、腹、脑、神经系统检查等。
辅助检查：①血常规、便潜血。②内镜检查、24小时食管pH监测。③食管吞钡X线检查。④食管滴酸试验。⑤食管测压。
（3）健康问题评估：①是否存在引起或加重胃食管反流的危险因素（如药物、食物、食管裂孔疝、长期吸烟饮酒及抑郁等）；②相关检查及治疗（包括非药物治疗、药物治疗，以及抗反流手术、效果）；③相关并发症（如上消化道出血、食管狭窄）并发症；④社会心理因素，保持积极开朗的心态。
（4）制定随访计划：包括病因及相关诱发因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
2.定期随访（图4-6）
图4-6 胃食管反流病社区随访流程图
（1）评估上次就诊到此次随访期间病因、诱因及相关症状有无改善；相关并发症情况；是否出现新的症状；是否需要转诊至上级医院。
（2）遵医嘱（包括非药物、药物治疗），评估依从性及心理状态。
（3）定期复查血常规、便潜血、内镜检查、24小时食管pH监测等。
（4）全面评估患者整体状况，有针对性进行健康教育。
（5）预约下次就诊时间，建议1～3个月随访一次。如有病情变化，随时就诊。
3.健康教育对患者及家属进行健康教育，告知患者疾病的相关知识，特别是如何识别疾病；了解疾病症状、病因及相关诱因，特别是强调改变诱发症状加重的情况；并告知患者及家属控制危险因素及改变不良生活方式（如长期吸烟饮酒以及情绪等）在疾病治疗中的重要性。
五、变异情况及转诊指征
1.常规治疗后疗效不佳者转诊。
2.出现吞咽困难，伴或不伴食管或胃腺癌的家族史。
3.存在反复性支气管症状，如发音困难、反复性或持续性咳嗽。
4.消化道出血、频繁恶心和/呕吐、持续性疼痛等症状。
5.不明原因贫血、渐进式体重下降、淋巴结肿大、上腹部肿块等。
（蒋天武）