第三章　呼吸系统疾病社区临床路径

18岁及以上成年人，第一诊断为慢性阻塞性肺疾病（ICD-10：J44.001/J44.101）。

18岁及以上成年人，第一诊断必须符合慢阻肺（COPD）患者；同时合并其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1.严重脏器官功能不全者。

2.严重精神疾病病史者。

3.恶性肿瘤或其他终末期疾病者。

4.婴幼儿、儿童、孕妇及哺乳期者。

5.药物严重过敏者。

6.除上述情况外，还存在一些其他疾病，需要特殊处理且影响第一诊断的临床路径流程实施时，不能进入路径。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）为一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和（或）肺泡异常所导致的，气道和（或）肺泡异常的原因通常是明显暴露于有毒颗粒和气体。

根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征等资料，结合肺功能检查可做出诊断。

对任何有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，和（或）有危险因素接触史的患者均应考虑慢阻肺的临床诊断；但明确诊断依赖于肺功能检查证实有不完全可逆的气道阻塞和气流受限，这是诊断COPD的必备条件。尽管有多个肺功能指标可以反映气道阻力和呼气流速的变化，但以FEV ₁%预计值和FEV ₁/FVC这两个指标在临床最为实用。吸入支气管扩张剂后FEV ₁/FVC<70%，可确定为不完全可逆气流受限，若同时排除其他已知病因或具有特征性病理表现的气道阻塞和气流受限疾病，则可明确诊断为COPD。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时发现FEV ₁/FVC<70%，在排除其他疾病后，亦可诊断为COPD（图3-1）。

1.筛查对象

（1）凡有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状者。

（2）无症状但相关检查（如肺功能、胸部X片等）异常。

（3）COPD的高危人群：有吸烟史；慢性呼吸道症状；有肺气肿体征；长期接触职业粉尘和（或）化学物质；生活在空气污染环境中，且有呼吸道症状者；家族中有a ₁-抗胰蛋白酶缺乏症；出生低体重、儿童时期呼吸道感染者；复发性下呼吸道感染者。

（4）既往明确诊断为COPD者。

2.筛查途径

（1）为居民建立健康档案时发现。

（2）门诊接诊中发现。

（3）上级医院转回（明确诊断COPD者）。

（4）通过健康教育讲座及咨询等活动发现。

（5）为居民健康体检时发现。

3.筛查方法COPD的确诊主要依靠肺功能检查，基层医疗卫生机构缺乏相应的检测手段，因而病史采集、体格检查对于全科医师早期发现和诊断COPD非常重要（图3-2）。

对于咳嗽、咳痰、气喘症状就诊者，全科医生应进行详细的病史询问、体格检查及完善可以进行的实验室检查初步判断；对于疑似患者应及时转诊至上级医疗机构。

（1）病史采集

1）症状特点：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、可伴全身症状：体重下降、食欲缺乏等。

2）是否存在相关危险因素。

3）既往是否有明确的COPD病史。

4）是否有慢性咳嗽、咳痰、气促或呼吸困难的症状。

（2）体格检查：早期体征无异常，随着疾病的进展可出现以下体征：桶状胸；双侧语颤减弱；肺部叩诊过清音；两肺呼吸音减低，呼气相延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。心脏浊音界缩小，心音遥远。

（3）辅助检查

1）肺功能检查：是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后FEV ₁/FVC<70%可确定为持续气流受限。

2）胸部X线检查：早期无异常。发生肺气肿时可见胸廓前后径增宽，肋间隙增宽；双肺野透明度增加。X线胸片改变对慢阻肺诊断特异性不高，但对于与其他肺部疾病的鉴别具有非常重要的价值。

3）血常规检查：血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容可增高。

4）其他检查：血气分析检查；痰涂片及痰培养；通气功能检查；胸部CT检查。

1.非药物治疗

（1）消除诱发因素：教育和劝导患者戒烟，包括联系戒烟门诊；避免粉尘、刺激性气体、冷空气吸入，包括进食生冷饮料、食物；有条件者改善生活环境，保持室内的温度、湿度，加强通风，避免受凉。

（2）合理膳食：多进食富含优质蛋白、维生素及粗纤维，易消化的食物。避免进食咳呛；防便秘、腹胀影响呼吸；保证充足水分，以利于痰液稀释排出；控制食盐摄入。

（3）睡眠：保证充足的睡眠时间，有利于体力恢复。

（4）工作和日常生活：对于病情平稳者可在医师的指导下恢复工作，从事日常生活，避免过度紧张和疲劳。

（5）心理调节：COPD患者随着病情进展，常会出现失望、抑郁、焦虑、烦躁等心理反应。全科医师应主动观察患者心理状态，进行疾病相关知识介绍和心理疏导，让患者积极接受并配合治疗。

2.药物治疗

（1）支气管扩张剂：是控制症状的主要措施。

1）β ₂肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有相同左右。长效β ₂肾上腺素受体激动剂有美沙特罗、福莫特罗等，每日吸入2次。

2）抗胆碱能药：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次40～80μg，每日3～4次。长效抗胆碱能药物有噻托溴铵，选择作用于M ₁、M ₂受体，吸入18μg，每日1次。

3）茶碱类药：茶碱缓释或者控释片，0.2g，每12小时一次；氨茶碱，0.1g，每日3次。

对于有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵50μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg，通过小型雾化器吸入治疗以缓解症状。

（2）糖皮质激素：对于高风险患者（C组和D组患者），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β ₂肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。不推荐长期口服、静脉应用。

（3）祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索30mg，每日3次；乙酰半胱氨酸0.2g，每日3次；或羧甲司坦0.5g，每日3次。

（4）抗生素：当患者出现呼吸困难，咳嗽伴咳痰量增加，有脓性痰液时，应根据病菌及药物敏感检查选用抗生素治疗。

（5）其他药物：每年定期接种流感疫苗能减少疾病严重程度和死亡率。对于年龄≥65岁或<65岁且FEV ₁预计值<40%的患者接种肺炎球菌多糖疫苗，可以减少社区获得性肺炎的发生。如合并呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，则同时治疗合并症。

3.长期家庭氧疗（LTOT）对于慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益影响。使用LTOT指征如下：

（1）PaO ₂≤55mmHg或SaO ₂≤88%，有或没有高碳酸血症。

（2）PaO ₂55～60mmHg或SaO ₂<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。

一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间为15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO ₂≥60mmHg和（或）使SaO ₂升至90%以上。

4.康复治疗适用于中度以上患者。包括体能锻炼（步行、慢跑、气功、体操、游泳等）、正确咳嗽、呼吸肌锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸等）。科学的营养支持与加强健康教育也是康复治疗的重要内容。

（1）体能锻炼：包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、慢跑、踏车、游泳、腹式呼吸锻炼等。遵循因人而异、循序渐进、持之以恒的原则，可以制定运动处方。

（2）正确咳嗽：①取坐位或立位，深吸气后屏气，身体前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2秒钟，然后张口连咳嗽两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收，双手持续按压腹部帮助咳嗽；停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息数分钟后再重复以上动作2～3次；②暴发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出；③发声性咳嗽：先深吸气后张口，保持声门开放后咳嗽。

（3）缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，吸气时腹部内陷，胸部前倾，缩口唇作吹口哨样缓慢呼气，尽量将气呼出，以延长呼气时间，呼与吸的时间之比为1∶2～3，使肺内气体尽量呼出，每分钟7～8次，每次10～20分钟，每日训练2次。

（4）腹式呼吸：取舒适体位，全身放松，用鼻深吸气，膈肌下降，腹部外凸，稍屏气候用口缓慢呼气，膈肌上升，腹部内凹。呼吸时可让患者两手置于肋弓下，呼气时感觉肋弓下沉变小，吸气时感觉肋弓向外扩展。

（5）排痰方法：鼓励患者经常变换体位，做刺激性咳嗽，协助患者拍背、体位引流和配合超声雾化吸入等。

2017年GOLD指南将肺功能测定从ABCD分组依据中分离出来，强调了评估患者的临床症状和急性加重史的重要性。指南将气流受限严重程度、症状、急性加重风险均用于指导治疗，实现患者的个体化治疗（图3-3、图3-4）。

1）现病史：①诊治过程：既往症状、检查、诊断和治疗；有无急性加重和住院史。②目前生活状态、体力耐量；是否存在危急临床表现，如意识障碍、喘息、胸闷；其他症状如体重减轻、食欲下降、体力活动改变、心理状态。③目前治疗方案，其疗效、耐受程度如何，药物有无副作用；④有无其他并发症。

2）既往史：①危险因素，如吸烟、粉尘、毒物接触史；危险因素的控制。②出生时有无低体重、童年有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病如肺结核等。③有无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、外周血管疾病及治疗。

3）个人史及生活方式：①吸烟、饮酒史；②从事的职业；③患病后情绪、工作、生活状态；④患者对疾病了解程度、危险因素控制、治疗依从性、家庭支持等。

4）家族史：有无COPD及其他疾病家族史。

5）社会心理因素。

1）体格检查：除常规查体外，重点观察精神状况、营养状况、生命体征（呼吸、血压、心率等）、球结膜、皮肤黏膜、心肺体征、杵状指（趾）、双下肢。

2）实验室及辅助检查：血常规、血气分析、生化指标、尿常规、胸片，肺功能和其他伴随疾病的相关检查。

3）酌情采用相应量表判定患者的心理状况。

根据主客观资料做出诊断，提出诊断依据及鉴别诊断，评估患者目前状况，存在的健康问题、轻重程度及预后，包括疾病状态、是否出现肺源性心脏病、呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，危险因素控制、治疗情况、患者心理状态及家庭资源等。

纳入COPD社区管理，针对患者目前存在的问题提出处理计划，包括诊断计划、治疗策略（包括生活方式指导及药物治疗）、健康宣教、是否需要转诊、下次随访安排等。

对于COPD稳定期患者，A组、B组可6个月随访1次；C组、D组可3个月随访1次；对于急性加重期患者，病情稳定后1个月随访。对于病情出现变化，随时随访。

了解并记录病情变化（有无急性加重或住院），体力活动变化、治疗耐受程度、已有伴随疾病的严重程度，是否有新的伴随疾病出现，了解患者用药，评价药物疗效及副作用；康复锻炼、家庭氧疗、生活方式改变及患者对危险因素的认识及控制情况，关注患者的心理状况。随访时进行体格检查及相关的实验室检查。

依据患者目前情况，进行新的评估。①对有转诊指征的患者转诊；②对无转诊指征者，依据评估调整治疗方案；③继续坚持非药物治疗（健康教育、不良生活方式改变、危险因素控制、康复锻炼、家庭氧疗等），对于出现心理疾病的患者，加强心理疏导；指导患者自我监测、记录，以及对疾病的初步判断；④督导患者规律随访、定期完善相关检查。

1.初次筛查疑似慢阻肺者。

2.出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治者。

3.出现药物不良反应或其他治疗不耐受者。

4.病情加重，经全科医生处理病情无好转需要转诊至上级医院。

（1）出现呼吸困难、喘息、胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）黏度改变，伴发热等。

（2）全身不适、失眠、发绀，嗜睡、疲乏、抑郁、意识改变，外周水肿等。

（3）出现严重并发症如严重的心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。

（1）完善相关检查，如血常规、胸部X片、心电图，有条件者测定动脉血气等，评估患者病情的严重程度。

（2）监测生命体征，对症处理。

（3）保持气道通畅，氧疗，建立静脉通道。

（4）紧急处理：①给予支气管扩张剂：适当增加以往使用短效支气管扩张剂的剂量及次数；联合应用短效β ₂-受体激动剂和抗胆碱能药物雾化吸入；或支气管舒张剂与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。②糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对于急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。

（5）联系120及患者家属立即转诊至上级医院。