学习目标

掌握 　病史采集的定义。

熟悉 　问诊的内容。

了解 　问诊的方法与技巧。

病史采集（history taking）即问诊，是通过医师与患者进行提问与回答，进而了解疾病发生与发展的过程。只要患者神智清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。从诊断学角度来看，问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种方法。

问诊是病史采集的主要手段，所获取的资料对了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义，也为随后对患者进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的线索和基本资料。

问诊是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立相互信任的医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对诊治疾病十分重要。问诊的过程还有其他功能，如教育患者，向患者提供信息，甚至交流本身就是治疗的一部分。交流与沟通技能是现代医师重要的素质特征。

问诊根据临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院患者全面系统的问诊；后者则主要应用于急诊和门诊及专科疾病的诊断。

问诊时医师会接触到患者的隐私等多方面问题，必须注意医德的相关要求。应做到：严肃认真，一丝不苟；尊重隐私，保守秘密；对老年人和儿童应特别关心；对任何患者应一视同仁；对同道不随意评价，不在患者面前诋毁别的医师；利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导。

问诊时医师会经常遇到一些特殊情况的患者。如：①缄默与忧伤；②焦虑与抑郁；③多话与唠叨；④愤怒与敌意；⑤多种症状并存；⑥说谎和对医师不信任；⑦文化程度低下和语言障碍；⑧危重和晚期患者；⑨残疾患者、老年人、儿童；⑩精神疾病患者。这就需要医师宏观把握，具体问题具体分析，结合自身特点，在理论指导的基础上于实践中积累和完善，不断提高病史采集的能力。

包括：姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、通信地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。

为患者感受的最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是促使其就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某些系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、发热三天”“多饮、多食、多尿、消瘦二年”“心悸、气短一年”等。

是病史的主要部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

每种疾病的起病或发作都有各自的特点，有的疾病起病急骤，如脑梗死、心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。

尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。

包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。

在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻伴呕吐，可能是饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。

患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。

在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。

包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切联系的情况。

由一系列直接提问组成，作为最后一项，避免遗漏问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未曾诊断的疾病。包括：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统及代谢、肌肉与骨骼系统、神经系统、精神状态。可在每个系统询问2 至4 个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，可以过渡到下一个系统。

包括：①社会经历：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等；②职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间；③习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他嗜好和麻醉药品、毒品等；④性生活史：有无不洁性交，是否患过性病等。

未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄；妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染、计划生育避孕措施等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。

询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。

问诊的方法、技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育患者等多个方面。

1.缩短医患之间的距离 问诊开始时，医师应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护患者隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。一般从礼节性的交谈开始，使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他们的要求尽自己所能，这样有助于建立良好的医患关系，改善互不了解的生疏局面。

2.尽可能让患者充分地陈述和强调其认为重要的情况和感受 只有在患者的陈述与了解病情无关时，才需要使用提问等方式灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的陈述。

3.追溯首发症状开始的确切时间以及至目前的演变过程 如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。

4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言 即向患者说明将要讨论的新话题及其理由，使患者不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。

5.根据具体情况采用不同类型的提问 一般性提问，常用于问诊开始，让患者像讲故事一样叙述他的病情，如：“你今天来，有哪里不舒服”；直接提问，用于收集一些特定的有关细节，使获得的信息更有针对性，如：“扁桃体切除时你多少岁”；另一种直接选择提问，要求患者回答“是”或“不是”，或者对提供的选择做出回答，如：“你曾经有过严重的头痛吗”。不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料，应予避免，如诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，则患者易于默认或附和医师的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗”。

6.提问时要注意系统性和目的性 杂乱无章的重复提问会降低患者对医师的信心和期望。

7.询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结。

8.避免医学术语 与患者交谈，必须用常人易懂的词语，以免引起误解。

9.核实信息 为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实患者提供的信息，如患者用了诊断术语，医师应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。

10.仪表、礼节和友善的举止 有助于发展与患者的和谐关系，使患者感到温暖亲切，获得患者的信任，甚至能使患者讲出原想隐瞒的敏感事情。

11.恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言 可促使患者与医师的合作，使患者受到鼓舞而积极提供信息，如：“可以理解”“那你一定很不容易”。对有精神障碍的患者，不可随便用赞扬或鼓励的语言。

12.询问患者的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持 医师针对不同情况做恰当的解释可使患者增加对医师的信任。

13.医师应明白患者的期望，了解患者就诊的确切目的和要求 在某些情况下，咨询和教育患者是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的目标。

14.患者的理解程度 有时患者答非所问或依从性差，其实是因为患者没有理解医师的意思，可要求患者重复所讲内容，或提出一种假设的情况，看患者能否做出适当的反应。如患者没有完全理解或理解有误，应予及时纠正。

15.回答患者的问题 如患者问到一些问题，医师不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医师可以说明，并提供自己知道的情况供患者参考；对不懂的问题，可以先不回答，等查询书本、请教他人后再回答，或请患者向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。

16.问诊结束时，应谢谢患者的合作说明下一步对患者的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。

重点的病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。需要做重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。

重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，基于患者表现的问题及其紧急程度，医师应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行。但问诊中仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常患者的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。因此，随着问诊的进行，医师逐渐形成诊断假设，判断该患者可能是哪些器官系统患病，再进行重点和深入的询问，并由此考虑下一步在既往史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，而医师可以有选择性地省略那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。

较好地完成重点问诊后，医师就可以有条件选择重点的体格检查内容和项目，以便获得更多支持、修改或否定诊断假设的资料。

1.什么是病史采集？

2.问诊的内容包括哪几个方面？

欧阳钦，吴汉妮，刘成玉.临床诊断学.北京：人民卫生出版社，2012.