学习目标

掌握　过期妊娠的概念、病因、病理表现及诊断要点，过期妊娠对母儿的影响及过期妊娠的治疗与预防措施。

月经周期正常的女性，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠（postterm pregnancy）。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围产儿死亡、巨大儿和难产的重要原因。由于胎盘功能的减退，围产儿病率和死亡率均明显增高。

可能与下列因素有关：

正常妊娠足月分娩时，雌激素升高，孕激素降低。如果雌激素不能明显增高，导致孕激素占优势，抑制前列腺素及缩宫素的作用，可引起过期妊娠。

部分过期妊娠胎儿较大，可导致头盆不称或胎位异常，胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠。

如无脑儿垂体缺如，不能产生足够的促肾上腺皮质激素，胎儿肾上腺皮质萎缩，雌激素前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮分泌不足，使雌激素生成减少，致过期妊娠。

同一家族、个体反复发生过期妊娠，提示过期妊娠可能与遗传因素有关。胎盘硫酸脂酶缺乏症（placental sulfatase def i ciency）是一种罕见的伴性隐性遗传病，因雌激素产生明显减少而导致过期妊娠。

过期妊娠的胎盘有两种病理类型。一种是胎盘功能正常，其形态学检查和镜检结果与足月妊娠胎盘相似。另一种类型是胎盘功能减退，病理表现为：①形态学检查可见胎盘母体面有片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染，呈黄绿色。②光镜下可见合体细胞结节增多，其中部分断裂、脱落，绒毛间隙变窄，绒毛内血管床减少，绒毛间质纤维蛋白沉积。滋养层基底膜增厚，纤维素样坏死绒毛增加。还可见绒毛间血栓、胎盘梗死、胎盘后血肿增加等胎盘老化现象。③电镜检查下见合体细胞表面微绒毛明显减少，细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变。

正常妊娠38周后，羊水量随妊娠继续而逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%降至300ml以下，羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍。

过期妊娠胎儿的生长模式为：①大部分胎儿正常生长或超常生长，巨大儿发生率增加两倍。过期胎儿颅骨坚硬、适应变形差，易致难产；②少数胎儿因胎盘功能减退，胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧及营养缺乏，不再继续生长，严重时胎儿体内脂肪及糖原耗竭，表现为胎儿过熟综合征（postmaturity syndrome），典型表现为：身体瘦长、皮下脂肪少；皮肤干燥松弛、起皱脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；头发和指（趾）甲过长，干瘦似“小老人”。有时胎儿可因宫内缺氧，肛门括约肌松弛，排出胎粪，使羊水、脐带、胎膜和皮肤粪染呈黄绿色，此时，围产儿病率和围产儿死亡率增高。

头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等均使手术产率及母体产伤率明显增加。

胎儿窘迫、新生儿窒息等围产儿疾病发病率及死亡率均明显增高。

对于平时月经规则、周期为28～30日的孕妇，以末次月经第一日计算，停经≥42周（≥294日）尚未分娩者，应诊断为过期妊娠（即使对月经规则的女性，因排卵周期的个体差异，以末次月经计算孕周也具有不确定性）。

对于月经周期不规则（月经周期长、月经周期过短）、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇可根据基础体温提示的排卵期推算预产期；辅助生殖者可根据超声检测排卵日推算预产期。若排卵后≥280日以上仍未分娩者，应诊断为过期妊娠。

妊娠20周内超声检查对确定孕周有参考价值，尤其是孕11～13 ⁺⁶周测量胎儿头臀径意义较大。

妊娠最初血、尿hCG增高时间、早孕反应出现时间、胎动开始时间等可供参考。

自我监测胎动变化，如胎动明显减少提示胎儿缺氧可能。

应密切监护胎儿状况，以下情况提示胎儿缺氧、酸中毒：NST呈反复性变异减速、正弦波形；CST（OCT）50%以上的宫缩后出现晚期减速；产时电子胎心监护胎心率基线变异缺失伴以下三种情况的任何一项：反复性晚期减速、反复性变异减速或胎儿心动过缓，或呈正弦波形（参见第四章第三节）。

检测脐血流S/D比值，观察羊水量、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力，加上NST共5项进行生物物理评分（参见第四章第三节）。

血清胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF）的测定可帮助判断胎盘功能。

原则上应尽快终止妊娠。妊娠40周以后胎盘功能逐渐下降，42周以后明显下降，因此，在妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠。过期妊娠的处理方法主要根据胎盘功能、胎儿大小及宫颈成熟度采用Bishop评分而定（Bishop评分参见第九章）。

如宫颈成熟且无胎儿窘迫表现可阴道分娩；如胎盘功能不良、头盆不称、胎儿窘迫、或合并其他高危因素以及合并症和并发症等应剖宫产终止妊娠。

胎盘功能好，Bishop评分＜6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟，方法包括：①前列腺素制剂促宫颈成熟，如可控释地诺前列酮栓、米索前列醇；②机械性促宫颈成熟，如低位水囊、Foley导管、海藻棒等。当Bishop评分≥6分提示宫颈成熟，可给予人工破膜术和（或）缩宫素引产。

产程中密切监测胎儿状况，注意羊水量及羊水性状，做好新生儿复苏的准备。过期妊娠常伴有胎儿窘迫、羊水粪染。羊水粪染时首先评价新生儿有无活力，视情况气管插管及使用胎粪吸引管吸引胎粪，需要复苏的新生儿断脐后立即行脐动脉血气分析，及时处理和发现新生儿并发症，如酸中毒、低血糖等。

胎盘功能不良、头盆不称、胎儿窘迫、胎位异常、孕妇严重合并症和并发症（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）以及引产失败者等应考虑剖宫产。

加强孕期宣教，使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性，准确判断孕龄，定期产检，适时产科干预，尽量避免过期妊娠。

过期妊娠是指月经规律、妊娠达到或超过42周尚未分娩者，其发生可能与雌孕激素比例失调、头盆不称致子宫收缩刺激减弱、胎儿畸形及遗传因素等有关。过期妊娠可以导致巨大儿、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息、甚至围产儿死亡，同时增加母体难产、手术产和产伤的概率。诊断过期妊娠时应注意核实孕周，依据过期妊娠孕妇的胎盘功能、宫颈成熟度、胎儿大小等综合评估，选择合适的分娩方式终止妊娠。

1.过期妊娠的概念。　

2.过期妊娠对母儿的影响。