学习目标

掌握　早产的定义、临床表现和诊断。

熟悉　早产的分类和处理。

了解　早产的高危因素、预测和预防。

早产（preterm labor）定义的上限全球统一，即妊娠不满37周分娩。下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关，不少发达国家采用妊娠满20周或24周，大多数发展中国家包括中国沿用20世纪60年代WHO的定义，即妊娠满28周或出生体重≥1000g，此间娩出的新生儿称早产儿。早产的发病率为5%～15%，由于出生体重低，器官功能发育不够成熟，早产儿的死亡率和患病率较高，围产儿死亡中75%与早产有关。近年来随着早产儿监护和治疗方法的进步，其生存率明显提高。

早产分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括早产临产和胎膜早破后早产；治疗性早产是指因医源性或复杂的病理产科因素需提前终止妊娠而导致的早产。

自发性早产的具体原因与机制尚未完全明确，但与以下高危因素有关：①晚期流产及（或）早产史；②孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervical length，CL）＜25mm；③子宫颈手术史：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加，子宫发育异常者早产风险也会增加；④孕妇年龄过小（≤17岁）或过大（＞35岁）；⑤妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18～23个月，早产风险相对较低；⑥过度消瘦：体质指数＜19kg/m ²，或孕前体质量＜50kg；⑦多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%；⑧辅助生殖技术助孕者；⑨胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少；⑩有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等；⑪异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇。

早产与足月妊娠的临产过程相似。最初出现不规则子宫收缩，宫缩间歇逐渐缩短，持续时间逐渐延长，宫颈管缩短，或伴有少量阴道血性分泌物或阴道流液，随着规则宫缩不断加强，宫颈口逐渐开大，或胎膜早破，早产不可避免。

妊娠满28周～不满37周，规律宫缩（每20分钟≥4次或60分钟≥8次）同时有进行性宫颈缩短（≥80%），伴有宫口扩张。

凡妊娠满28周～不满37周，有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量宫颈长度≤20mm则诊断为先兆早产。

目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。

1.前次晚期自然流产或早产史，但不包括治疗性晚期流产或早产。

2.妊娠24周前阴道超声测量宫颈长度＜25mm。

此外，当宫颈长度处于20～30mm时，可使用胎儿纤维连接蛋白（FFN）试验来预测早产风险（妊娠25～35周，宫颈或阴道后穹窿分泌物FFN＞50mg/L）。如结果为阴性，则其一周内分娩的可能性较低。但因其阳性预测值较低，故国内外指南不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。

当先兆早产或早产临产诊断成立时，应开始采取相应的治疗措施，应用宫缩抑制剂，目的是防止即刻早产，争取完成促胎肺成熟治疗和宫内转运至有早产儿抢救条件的单位分娩。

宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，一般推荐在妊娠24～34周使用，死胎、严重胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎、严重妊娠合并症及并发症时不使用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。

能选择性减少钙离子内流而抑制宫缩。常用硝苯地平，首剂20mg口服，然后10～20mg 每4～6小时一次。用药期间应密切监测孕妇心率及血压变化。用硫酸镁者慎用，心功能不全者禁用。

常用药物为吲哚美辛片。首剂50～100mg 经阴道/直肠给药或口服，然后25mg 每6小时1次。母体副作用主要为消化道反应。妊娠32周前使用，对胎儿副作用较小，32周后使用，有胎儿动脉导管早闭、羊水过少等副作用，因此，需检测羊水量和胎儿动脉导管宽度。

常用药物利托君（Ritodrine）。可与子宫平滑肌细胞膜上β ₂肾上腺素能受体结合，抑制宫缩。主要副作用有恶心、头痛、低钾、心动过速、高血糖、肺水肿等。有明显的心脏病、心律不齐、糖尿病血糖控制不满意、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎者禁止使用。用法：将利托君100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，起始剂量50～100μg/min 静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，最大量不超过350μg/min，至宫缩停止，宫缩抑制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，4～6次/d。注意记录出入量。

镁离子拮抗钙离子内流而抑制宫缩，同时可保护胎儿神经系统。妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。但长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折。首剂25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液100ml，快速静脉滴注。然后用25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml中，视宫缩情况调节滴速，一般以每小时1～2g的速度静脉滴注，其副作用有恶心、潮热、头痛，严重者有呼吸抑制、心搏骤停。

为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争受体而抑制宫缩。代表性药物阿托西班。用法：首先负荷剂量6.75mg，静脉点滴1min；继之将75mg阿托西班加入0.9%生理盐水90ml静脉滴注，先用18mg/h的速度维持3小时；接着以6mg/h的速度维持45小时。该药副作用轻微，无明确禁忌证。

可促胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等风险。其应用指征包括：①孕周＜34 ⁺⁶周的先兆早产；②孕周≥34 ⁺⁶周但有临床证据证实胎肺未成熟者。其用法为：地塞米松6mg/次，肌肉注射，每12小时1次，连用2日，或倍他米松12mg/次，肌肉注射，每日1次，连用2日。不推荐产前反复、多疗程应用。如在34周前，存在7天内早产的风险，且已使用糖皮质激素一个疗程且相隔2周以上，可考虑再用1个疗程。临床已有宫内感染证据者禁用糖皮质激素。

对于胎膜完整的早产，预防性应用抗生素不能预防早产，对分娩前检测下生殖道B族溶血性链球菌（Group B streptococcus，GBS）阳性者，应使用敏感抗生素。如有感染迹象可考虑使用抗生素。对未足月胎膜早破者可根据感染监测指标选择敏感抗生素。

当延长孕周的风险大于胎儿不成熟的风险时，应及时终止妊娠，分娩方式遵循产科指征。早产儿尤其是＜32孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，尽可能转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中需加强胎心监护以识别胎儿窘迫，及时处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产分娩胎儿出生后适当延长60秒再断脐，对减少新生儿输血和脑出血有益。

我国采用的早产定义是指在妊娠满28孕周而不满37孕周期间分娩者。早产分为自发性早产和治疗性早产两种。根据临床表现可诊断为先兆早产、早产临产等。早产病史和阴道超声测量宫颈长度是预测早产的方法。早产的治疗主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素的应用等。根据孕周和具体情况选择分娩方式和分娩时机。

1.早产的定义及预测方法。　

2.早产的治疗原则。