学习目标

掌握　异位妊娠的概念、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。

熟悉　异位妊娠的常见发生部位。

了解　异位妊娠病因和病理。

【临床病例5-1】

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ectopic pregnancy），习惯称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）、宫颈妊娠（cervical pregnancy）、剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy）（图 5-1）。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发生率约为1%，并有逐年升高的趋势，是早期妊娠相关疾病死亡的最主要原因。其中以输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的95%。

输卵管妊娠指受精卵在输卵管的某一部位着床并发育。受精卵可以着床在输卵管的任何部位，其中壶腹部最多见，约占70%；其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

任何因素促使受精卵运行延迟，干扰受精卵的发育、阻碍受精卵及时进入宫腔均可导致输卵管妊娠。

包括结构和功能上的异常。

是引起异位妊娠的主要原因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管炎轻者可引起输卵管管腔狭窄，呈通而不畅的状态，纤毛功能受损，蠕动减弱，影响受精卵的正常运行，使受精卵在输卵管内着床，重者输卵管完全堵塞导致不孕。反复的衣原体感染及淋病奈瑟菌感染常引起输卵管黏膜炎，增加输卵管妊娠的发生率。

既往发生过输卵管妊娠的病人，经药物或保守性手术治疗，再次妊娠时异位妊娠的可能性高达10%。输卵管绝育术、输卵管整形术、输卵管吻合术等造成输卵管管腔狭窄、阻塞或输卵管周围粘连，均可引起输卵管妊娠。此外，腹腔镜下电凝输卵管，可因形成输卵管瘘导致输卵管妊娠。

输卵管过长、过细、肌层发育不良、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、副伞等均可影响受精卵运送过程及着床，造成输卵管妊娠。

输卵管周围病变如子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管蠕动，造成输卵管妊娠。

目前大多数学者的观点认为，使用宫内节育器大大降低了妊娠率，但避孕失败后发生异位妊娠机会较大，约为17.8%。

孕激素避孕药影响输卵管的蠕动，可能引起输卵管妊娠。应用大剂量孕激素的事后避孕，如果避孕失败，输卵管妊娠的可能性增加。

辅助生育技术如人工授精、促排卵药物的应用、体外受精 - 胚胎移植、配子输卵管移植等应用后，输卵管妊娠的发生率增加。IVF中新鲜周期胚胎比冷冻周期胚胎发生输卵管妊娠的概率更大。

内分泌异常、精神紧张、吸烟等也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。

输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，黏膜的蜕膜样变不全，胚胎绒毛常直接侵蚀输卵管肌层，不利于胚胎组织的生长发育，常产生以下结局：

多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵逐渐长大向管腔膨出，以发育不良的蜕膜组织为主形成的包膜难以承受胚胎的膨胀张力，胚胎及绒毛自管壁附着处分离，落入管腔。由于比较接近伞端，通过逆蠕动挤入腹腔，则为输卵管妊娠完全流产，出血往往不多。如受精卵仅有部分剥离排出，部分绒毛仍残留管腔内，形成输卵管妊娠不全流产，残留的绒毛组织继续侵蚀输卵管管壁，而管壁的肌肉收缩力差，不易止血，持续或反复出血量较多时，积聚在输卵管内形成输卵管积血，也可经伞端流出，沉积于子宫直肠陷凹处形成盆腔积血，甚至流向腹腔。

多见于输卵管峡部妊娠，少数发生于输卵管间质部妊娠。输卵管峡部管腔狭窄，故发病时间较早，多在妊娠6周左右。绒毛侵蚀输卵管后穿破管壁，胚胎由裂口流出，输卵管肌层血管丰富，因此输卵管妊娠破裂的内出血较输卵管妊娠流产者严重。若管壁裂伤处有较大血管出血活跃，短时间内大量血液流入腹腔，可致休克，亦可反复出血，在阔韧带、盆腔和腹腔内形成较大的血肿。输卵管间质部局部肌肉组织较厚，妊娠达12～16周才发生输卵管破裂。间质部妊娠虽不多见，但此处血管丰富，一旦破裂出血极为严重，短时间即可出现低血容量休克，危及生命。

输卵管妊娠流产或破裂病人中，部分病人未能及时治疗，由于反复腹腔内出血，形成血肿，以后胚胎死亡，内出血停止，血肿机化变硬，与周围组织粘连，临床上称“陈旧性宫外孕”。

无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获取营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

增大，变软，但小于正常宫内妊娠月份的子宫。

其改变与正常妊娠相似，滋养细胞产生的hCG使得子宫内膜发生蜕膜反应，可呈增生期改变或Arias-Stella（A-S）反应，即镜下可见：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，细胞质富含空泡。随着输卵管妊娠流产或破裂的发生，胚胎死亡，hCG水平下降，蜕膜发生退行性变或坏死，部分病人蜕膜完整地自宫腔剥离，随阴道流血排出，呈三角形外观，称为蜕膜管型；部分病人内膜小片状脱落而出现不规则阴道流血。子宫内膜可分别呈A-S反应、月经期或增生期改变、分泌期反应。

输卵管妊娠的临床表现与病变部位、有无流产或破裂、发病缓急以及病程长短有关。

典型临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多数停经6～8周，少数仅月经延迟数日，约20%～30%的病人无明显停经史，而将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

为本病就诊主要症状，占95%。输卵管妊娠未发生流产或破裂前由于胚胎生长使输卵管膨胀而产生一侧下腹部隐痛或胀痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若内出血积聚在子宫直肠陷凹，刺激直肠产生肛门坠胀感，进行性加重。随着病情的发展，疼痛可扩展至整个下腹部，甚至引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。

约占60%～70%。多为不规则点滴状流血，量较月经少，色暗红，少数病人阴道流血量较多。流血可发生在腹痛出现前，也可发生在其后。一般常在异位妊娠病灶去除后出血才能停止。

少数病人出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、缺乏食欲、恶心、晨起呕吐等早孕症状。

由于骤然内出血及剧烈腹痛，病人常感头晕眼花，恶心呕吐，心慌，并出现面色苍白，四肢发冷乃至晕厥，诊治不及时将发生失血性休克而死亡。其发生与内出血的速度和量有关，但程度与外出血不成正比。内出血越多越快，症状出现越迅速越严重。

内出血较多者呈贫血貌。大量出血时脉搏细速，血压下降。体温一般正常，休克病人体温略低。病程长、腹腔内血液吸收时可有低热。如合并感染，则体温可升高。

一旦发生内出血，腹部多有明显压痛及反跳痛，尤以下腹患侧最为显著，但腹肌紧张较轻。内出血多时，腹部叩诊移动性浊音阳性。

阴道内可有来自宫腔的少许血液，病人子宫变软，但增大不明显，部分病人可触及膨胀的输卵管，伴有轻压痛。一旦输卵管妊娠流产或破裂发生内出血，有明显的宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时后穹窿饱满、触痛，子宫有漂浮感。血肿多位于子宫后侧方或子宫直肠陷凹处，边界不清。病程较长时血肿与周围组织粘连形成包块，机化变硬。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。

根据上述临床表现，有典型破裂症状和体征的病人诊断并不困难，无内出血或症状不典型者则容易被忽略或误诊。

血β-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，病人体内的β-hCG水平较宫内妊娠低，连续监测血β-HCG，若倍增时间大于正常妊娠的倍增时间，则有异位妊娠的可能。

已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的声像特点：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均匀的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；③子宫直肠陷凹处有积液。由于子宫内有时可见假妊娠囊，易误诊为宫内妊娠。

诊断异位妊娠时，若能将β-HCG测定与超声相结合，对确诊帮助很大。当 β-hCG≥2000U/L时，阴道超声可看到宫腔内妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。

腹腔镜检查是异位妊娠诊断的重要方法，不仅可用于诊断，而且可用于治疗。腹腔镜下可见患侧输卵管肿大，表面紫蓝色或有破口，腹腔内可有出血。但约有3%～4%的病人因妊娠囊过小被漏诊，也有极少部分病人因输卵管扩张、充血等改变误诊为异位妊娠。腹腔镜检查联合妊娠试验或超声检查可协助诊断，大大降低误诊率。

适用于疑有腹腔内出血的病人。由于子宫直肠陷凹是盆腔的最低点，少量出血即可积聚于此，当疑有内出血时，可用穿刺针经阴道后穹窿抽吸子宫直肠陷凹，若抽出物为陈旧性血液或暗红色血液，放置10分钟左右仍不凝固，则内出血诊断较肯定。内出血量少，血肿位置较高，子宫直肠陷凹有粘连时，可能抽不出血，故穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。

目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断异位妊娠，仅用于阴道流血较多需排除宫内妊娠者。病理切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。

输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转鉴别等引发急性下腹痛的疾病相鉴别（表5-2）。

输卵管妊娠的治疗方法有非手术治疗和手术治疗。

分为保守手术和输卵管切除手术。

手术仅清除妊娠物而保留患侧输卵管。适用于血流动力学稳定、年轻有生育要求，特别是对侧输卵管缺如或有明显病变的病人。一般根据病变累及部位及其损伤程度选择术式：伞部妊娠可挤压妊娠物自伞端排出；壶腹部妊娠可切开输卵管取出胚胎后缝合管壁；峡部妊娠则可切除病灶后再行断端吻合输卵管。

输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）。术后应密切监测血清β-hCG水平，如术后β-hCG升高、术后1日血β-hCG下降＜50%，或术后12日血β-hCG未下降至术前值的10%以下，即可诊断为PEP，应及时给予甲氨蝶呤治疗，必要时再次手术。

适用于无生育要求、内出血并发休克的急症病人。应尽量缩短手术时间，开腹后迅速用无齿卵圆钳钳夹患侧输卵管找到出血点，钳夹止血，再进行患侧输卵管切除术，保留卵巢。输卵管间质部妊娠手术应争取在破裂之前手术，做子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。

手术可开腹或腹腔镜进行，目前，腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。

包括药物治疗和期待疗法。

目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）为首选。主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。

适应证：①无药物治疗禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000U/L；⑤无明显内出血。

治疗方案：①单次给药：剂量为50mg/m ²，肌肉注射1次；②分次给药：MTX 0.4mg/（kg•d），肌肉注射，5日为一疗程。局部用药是将药物在腹腔镜或超声引导下注入输卵管的妊娠囊内。

在MTX治疗期间应用超声和β-hCG进行严密监护，注意病情变化和药物毒副反应，如口腔炎，骨髓抑制或肝、肾损害。若β-hCG持续不下降，伴盆腔包块明显增大，或出现输卵管破裂征象，有内出血情况，应立即手术治疗。

少数输卵管妊娠可能发生自然流产或溶解吸收自然消退，症状较轻无需手术或药物治疗。适应证：①无临床症状或症状轻微；②随诊可靠；③输卵管妊娠包块直径＜3cm；④血β-hCG＜1000U/L，且持续下降；⑤无腹腔内出血。期待治疗期间也应严密监护，若血β-hCG下降不明显或出现腹腔内出血征象，应及早药物或手术治疗。

是指胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕部位的肌层，是剖宫产的远期并发症之一。近年来由于剖宫产率居高不下及全面放开二孩政策的实施，该病的发生率明显上升。

经阴道超声是诊断CSP的主要手段，其图像为：①宫腔及颈管内无妊娠囊；②子宫峡部前壁瘢痕处可见妊娠囊；③超声下可见原始血管搏动或仅见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常的肌层。彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富。三维超声及MRI检查可显著提高诊断的准确性，但一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。

剖宫产瘢痕部位妊娠目前缺乏标准的治疗方式，应根据病人年龄、病情、超声显像、血β-hCG水平以及对生育的要求等，可采用不同的治疗方法。常用的治疗方法包括：①清宫术：如B超监视下清宫术、甲氨蝶呤治疗后清宫术、子宫动脉栓塞后清宫术；②腹腔镜或开腹妊娠物切除：直接切除病灶，缝合伤口，子宫动脉栓塞术可做辅助治疗；③子宫切除术：短时间大出血，情况危急时为挽救病人生命可切除子宫。

腹腔妊娠指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，发病率1∶15 000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1‰。

腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。继发性腹腔妊娠可继发于输卵管妊娠破裂或流产、宫内妊娠子宫破裂和卵巢妊娠破裂。原发性腹腔妊娠更为少见，诊断原发性腹腔妊娠的条件为：①两侧输卵管和卵巢无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔。超声检查子宫内无胎儿，或胎儿位于子宫以外。

腹腔妊娠确诊后，应立即经腹取出胎儿，术前需做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。胎盘去留的时机和方式视其附着部位、胎儿死亡时间决定。

卵巢妊娠极为少见，系受精卵在卵巢内着床和发育形成。原发性卵巢妊娠的诊断标准必须包括以下4点：①双侧输卵管完整；②囊胚位于卵巢组织内；③卵巢与囊胚是以卵巢固有韧带与子宫相连；④囊胚壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难明确诊断卵巢妊娠，腹腔镜检查诊断意义极大，但仍需病理检查才能确诊。多数卵巢妊娠有内出血和休克，手术时应根据病灶范围行卵巢部分切除术，原则上尽量保留正常的卵巢组织和输卵管。

宫颈妊娠指受精卵在宫颈管内着床和发育的妊娠，罕见而危险。临床上易误诊为难免流产。病人停经后流血时间较早，阴道流血量逐渐增多或间歇性阴道大量流血，不伴腹痛是其特点。超声显示宫腔空虚，宫颈内口紧闭，颈管内见妊娠囊可确诊。处理原则是在有效的止血措施的保障下终止妊娠。出血不多时首选 MTX全身用药或者经宫颈局部注射入囊胚内，药物使用方法及剂量同输卵管妊娠保守治疗，条件允许可先行双侧子宫动脉栓塞，同时注入MTX。出血量多或大时行刮宫术。术前准备包括：做好输血准备；预备填塞宫颈管止血纱布条；刮除妊娠产物后常需使用纱布条压迫宫颈管填塞止血，手术医生应具有全子宫切除术的经验；若出血不止则及时切除子宫。近年来随着微创技术的发展，有条件者可选用在宫腔镜下吸取胚胎组织和子宫动脉栓塞。对已有子女无生育要求的病人，为避免失血性休克和感染可行全子宫切除术。

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习惯称宫外孕。异位妊娠根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。病理类型：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。表现为：停经、腹痛、阴道出血、妊娠相关症状、晕厥与休克。可通过超声、β-hCG检测、后穹窿穿刺、腹腔镜等辅助检查诊断、明确病情。治疗可采取期待观察、药物治疗、手术治疗。异位妊娠常需与一些引起急性下腹痛疾病相鉴别。

1.输卵管妊娠的临床表现有哪些？

2.输卵管妊娠的辅助诊断有哪些？

3.输卵管妊娠有哪些治疗方法？