第二篇 乳头状尿路上皮良性肿瘤
第三章 尿路上皮乳头状瘤
一、声像图特征
1.正常膀胱声像图特征
膀胱是储存尿液的囊肌性器官，其在盆腔的位置、形态及大小与充盈的程度有关，在声像图上的表现是以膀胱壁与膀胱腔两部分组成。膀胱壁自内至外由黏膜层、肌层与浆膜层构成，膀胱壁富有极大的弹性，膀胱充盈良好时膀胱壁厚度只有1～3mm。超声断面显示膀胱壁为环绕膀胱腔的环形图像，内侧为黏膜软组织与液体界面的光滑强回声带，如果黏膜发生肿胀或肿物时，则表现非常清楚。中间层为纤细的膀胱肌层，由浅肌层与深肌层构成，表现一条线样的环形低回声带，光滑整齐。最外层是纤维组织构成的浆膜层结构，外侧的浆膜层与周围组织无明显声学差异的对比，回声表现上难以显示非常清晰的界限，但在腹水时由于有液体回声的对比，膀胱最外层显示非常清晰。正因为膀胱这种生理功能为超声发现病变提供了良好的条件，膀胱充盈400～500ml尿液时，超声检查效果比较满意，过度充盈后效果并不是太好(图3-1)。
图3-1 正常膀胱声像图
膀胱纵断面声像图。膀胱充盈良好，外形呈边缘圆钝的类三角形，箭头指示膀胱后壁，膀胱壁厚度2mm，黏膜层、肌层及浆膜层层次清晰
2.尿路上皮乳头状瘤声像图特征
尿路上皮乳头状瘤临床症状较轻，常因无痛肉眼血尿而就诊，也可在体检时被超声偶然发现。超声特点，肿瘤单发多见，体积大多小于3cm，肿瘤表面光滑，内部回声均质，中等回声或低回声，前者多见。好发部位多见于膀胱三角区或膀胱颈部，两侧壁及后壁也均可发生，大部分瘤体向膀胱腔内突入，瘤体后方表现有瘤蒂或广基两种，带蒂的肿瘤后方可见一较窄的瘤蒂与膀胱黏膜连接，膀胱肌层及浆膜层完整，用探头振动腹壁或让患者改变体位时，有时可见肿瘤在膀胱腔内摆动，后方基底宽的肿瘤活动不明显(图3-2，图3-3)。
图3-2 尿路上皮乳头状瘤
膀胱横断面声像图。膀胱左侧壁可见中等回声小肿瘤最大径线0.57cm，表面光滑，回声均质，向膀胱腔内突入，内部回声均质细腻，肿瘤后方膀胱壁光滑完整
图3-3 尿路上皮乳头状瘤
膀胱纵断面声像图。膀胱三角区可见中等回声肿瘤最大径线1.8cm，表面光滑，内部回声均质细腻，肿瘤后方膀胱壁完整
二、生物学与组织学特征
1.膀胱尿路上皮乳头状瘤(外生性乳头状瘤)
膀胱尿路上皮乳头状瘤发病率远低于乳头状癌，其占膀胱肿瘤的2%～3%。多见于青年男性，也可见于儿童。常单发而多发者少见，病变直径2～5cm。常发生于输尿管口，后壁、侧壁或尿道。约有8%病例复发。
肿瘤通常小而孤立，呈绒毛状或呈簇状乳头结构。常有蒂。
显微镜下主要特点是具有纤细的纤维血管轴心，表面被覆正常尿路上皮的乳头状肿瘤。上皮偶可见局部轻度增厚。表层伞细胞完整，细胞层次在7层以内。细胞排列均匀，极性正常。一般无核分裂，偶尔可在基底层见正常核分裂。乳头轴心上皮基底层平滑完整，没有浸润。有些病例乳头可有分支，但无乳头融合(图3-4)。
图3-4 尿路上皮乳头状瘤，上皮细胞无异型性，排列整齐，有极性。最外层为扁平上皮
2.膀胱尿路上皮乳头状瘤，内翻型(内翻性乳头状瘤，内生性乳头状瘤)
肿瘤的特征是移行细胞呈内生性生长的乳头状瘤。尿路上皮内翻性乳头状瘤少见，约占尿路上皮肿瘤的1%。男性患者占79%，女性占21%。年龄10～94岁均有报道。高发年龄为60～70岁，占发病率的大约60%。临床以血尿或部位性引发的症状为诉求。多发生在膀胱颈部或三角区。有一组194例内翻性乳头状瘤的报告，发生在膀胱的160例，输尿管13例，肾盂12例，尿道9例。
图3-5 尿路上皮内翻性乳头状瘤。梁状亚型。由相互吻合的梁状尿路上皮组成
多数肿瘤是孤立的、有蒂或无蒂。膀胱镜所见呈光滑的结节息肉样结构。多数为1～2cm，但也有小于1cm和大于3cm的报道。
组织学特征为肿瘤表面被覆一层光滑正常或变薄的尿路上皮。表层上皮可随机出现全层上皮向固有层凹陷返折，呈迷宫样、团状、索状、囊状等多种形状的尿路上皮团。上皮条索互相吻合，聚集在固有膜内，但不会侵及膀胱肌层。有的肿瘤有鳞状化生区域，或少数带有杯状细胞的腺体灶性区。可有广泛的分散的神经内分泌细胞。核分裂象缺乏或罕见(图3-5～图3-7)。
图3-6 尿路上皮内翻性乳头状瘤。表面被覆正常尿路上皮。肿瘤以内生性方式生长，可见相互吻合的尿路上皮条索呈乳头状深入固有层
图3-7 尿路上皮内翻性乳头状瘤。上图高倍。示固有层中的乳头状结构与膀胱乳头状瘤不同，其中心是尿路上皮，而周边是栅栏状排列的底层细胞
研究表明，内翻性乳头状瘤复发罕见。值得注意的是本瘤可以伴有外生性乳头状肿瘤，或癌变存在。对于大的内翻性乳头状瘤应与低级癌进行鉴别。低级癌没有迷宫样结构，而呈分叶或片状实性上皮团块，且其表面常有乳头。
内翻性乳头状瘤的组织来源与Brunn巢和囊性膀胱炎相关。但组织学区别三者比较容易，内翻性乳头状瘤是真性肿瘤，有其特殊结构;Brunn巢只是灶性上皮下突;囊性膀胱炎则是突入固有膜的上皮团扩张成囊性结构。
(夏同礼 李淑清)
参考文献
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2.丁华野，等译.世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列.人民卫生出版社，2006.
3.SteinBS，Rosen S，Kendall AR.The association of inverted papilloma and transitional cell carcinoma of urothelium.J Urol，1984，131:751.