第6节 心肌疾病
一、扩张型心肌病
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、左心室短轴乳头肌水平、心尖四腔心。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。
2.左心室短轴切面
是在左心室长轴切面的基础上，顺时针将探头旋转90°，探测时应尽量使声束与左心室腔垂直以保证左心室腔切面尽可能呈圆形。
3.心尖四腔心切面
在左心室长轴切面图像的基础上，沿左心室长轴向左下移动探头，到达心尖后顺时针旋转探头90°，同时向右上倾斜探头，即可获得此切面图像，注意标准图像一定要“横平竖直”。
超声表现:心腔扩大以左心室增大较显著，室间隔向右心室侧膨出，呈球形改变，左心室壁心肌变薄(图2-6-1)。瓣膜开放幅度减低由于左心室明显扩大及心肌收缩力减弱，舒张期二尖瓣口血流减少，活动幅度减低，显示“大心腔小开口”。室壁运动普遍减低室间隔与左心室后壁仍呈逆向运动，室壁运动幅度普遍减低，左心室收缩功能明显减低。左心室腔内可见附壁血栓。
图2-6-1 心尖四腔心切面显示左心室明显增大，室间隔向右心室侧膨出，呈球形改变，室间隔与左心室后壁的厚度明显变薄，二尖瓣开放幅度减低
(四) M型超声心动图
可见左心室心肌运动幅度明显减低，左心室腔显著扩大。
(五)彩色多普勒超声心动图
CDFI于二尖瓣口可检出收缩期反流。
(六)频谱多普勒超声心动图
肺动脉瓣口的血流频谱显示加速时间短，上升较陡，下降较缓，形成近三角形，射血时间缩短。二尖瓣口血流频谱的形态因舒张期功能受损的程度而异。
【难点解析】
诊断扩张型心肌病，应注意与冠心病合并心力衰竭引起的左心室腔扩大、缺血性心肌病相鉴别。
二、肥厚型心肌病
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、心尖四腔心。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间(图2-6-2A)。
2.心尖四腔心切面
在左心室长轴切面图像的基础上，沿左心室长轴向左下移动探头，到达心尖后顺时针旋转探头90°，同时向右上倾斜探头，即可获得此切面图像，注意标准图像一定要“横平竖直”(图2-6-2B)。
在上述切面上可看到，心肌不同程度肥厚，室间隔∶后壁≥1.5，病变部位心肌呈强弱不均匀的斑点状回声，室间隔的心内膜面可有强回声斑点，室间隔运动幅度减小，左心室后壁运动代偿性增强，心室腔变小，收缩期甚至消失。梗阻性肥厚型心肌病还可表现为室间隔的左心室流出道肥厚，二尖瓣前叶收缩期前向运动“SAM”现象(图2-6-3)。
图2-6-2 肥厚型心肌病心肌呈不同程度增厚
A.左心室长轴切面显示室间隔呈梭形增厚，致左心室流出道狭窄，室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.3～1.5; B.心尖四腔心切面显示室间隔呈梭形增厚，致左心室流出道狭窄，室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.3～1.5
图2-6-3 左心室长轴M型曲线显示室间隔明显增厚，室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.5，二尖瓣EA比值降低，EF斜率明显减低，二尖瓣前叶活动曲线CD段的前叶与后叶分离，向前运动，可达室间隔左心室面，即呈“SAM”征
(四)彩色及频谱多普勒超声心动图
梗阻性肥厚型心肌病彩色多普勒可见血流通过左心室流出道时流速增高，呈五彩镶嵌色。
脉冲及连续多普勒可探及位于零线下的高速血流，频谱的形态似“匕首”状。血流速度取决于梗阻程度，一般为2m/s，重度可达4m/s。
【难点解析】
注意非梗阻性肥厚型心肌病与梗阻型心肌病的鉴别，肥厚型心肌病与高血压性心肌病的鉴别。
三、限制型心肌病
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、左心室短轴切面，心尖四腔心。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。
2.左心室短轴切面
是在左心室长轴切面的基础上，顺时针将探头旋转90°，探测时应尽量使声束与左心室腔垂直以保证左心室腔切面尽可能呈圆形。
3.心尖四腔心切面
在左心室长轴切面图像的基础上，沿左心室长轴向左下移动探头，到达心尖后顺时针旋转探头90°，同时向右上倾斜探头，即可获得此切面图像，注意标准图像一定要“横平竖直”。
上述切面可见到，心内膜增厚、室壁厚薄不均。心尖处的心腔狭小甚至闭塞，因而整个心腔变形。三尖瓣常固定于开放位置，增厚、变形，两侧心房增大或右心房增大明显，左心房正常或轻中度增大。肝静脉及腔静脉内径增宽。
(四)彩色及频谱多普勒超声心动图
彩色多普勒于二尖瓣、三尖瓣瓣口探及收缩期反流。
脉冲多普勒见二尖瓣前叶E峰减速时间及等容舒张期延长，而肺静脉收缩期峰值流速及舒张期流速增高。
【难点解析】
限制型心肌病以心内膜、心肌肥厚为主要表现，心包回声和厚度正常，缩窄性心包炎以心包增厚、回声增强为特征，两者需鉴别。