第三节　水肿

水肿反复消长不已，病程较长，面浮身肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，尿量减少，伴有四肢厥冷，怯寒神疲，面色莚白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力。《金匮要略·水气》有“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿”；常见于喘证、哮证、肺胀、癃闭、水肿等范畴。

西医学认为水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

一、心源性水肿的机制

在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力（组织压）；④组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。

产生水肿的几项主要因素为：①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。

心源性水肿属于全身水肿的一种表现。心源性水肿（cardiac edema）主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失。经常卧床者以腰骶部为明显。颜面部一般不肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。

二、心源性水肿的特点

心源性水肿的特点为：①水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少，肢体沉重，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。②水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显。③伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸、气喘、颈静脉怒张、肝肿大，甚至胸腹水等。相关检查如：心电图，X线检查，超声心动图，放射性核素与磁共振成像（MRI）检查，运动耐量和运动峰耗氧量测定等有助于鉴别诊断。

心源性水肿是右心衰竭的主要表现，右心衰竭还有一系列其他表现，如颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，严重时可出现胸腹水等。

三、鉴别诊断

心源性水肿与肾源性水肿主要从开始部位、发展快慢、水肿性质、伴随病征等方面相鉴别。肾源性水肿从眼睑、颜面开始而延及全身，发展常迅速，软而移动性大，伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等；而心源性水肿从足部开始，向上延及全身，发展较缓慢，比较坚实，移动性较小，伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等。

按照其病因可分为以下类别。①心源性水肿：常见于充血性心力衰竭，急或慢性心包炎等。②肾源性水肿：常见于肾小球肾炎，肾盂肾炎及肾病综合征等。③肝源性水肿：常见于病毒性肝炎，肝硬变等。④营养不良性水肿：常见于低蛋白血症，维生素B₁缺乏症等。⑤结缔组织病所致的水肿：常见于红斑狼疮，硬皮病及皮肌炎等。⑥变态反应性水肿：如血清病等。⑦内分泌性水肿：常见于席汉病，甲状腺功能减低及库欣综合征等。⑧特发性水肿：如功能性水肿等。⑨其他：贫血性水肿，妊娠中毒性水肿。

①静脉梗阻性水肿：常见于血栓性静脉炎，下肢静脉曲张等。②淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮腿，流行性腮腺炎所致胸前水肿等。③炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎等所致的局部水肿。④变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿，接触性皮炎等。各种原因所致的心脏病，当心力衰竭时皆出现水肿。

可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。

此常为肾源性，而伴轻度蛋白尿也可见于心源性。

常提示由于心力衰竭、上腔静脉阻塞综合征等所致。

可见于经前期紧张综合征。

可见于营养不良。