第一节　病因病机

一、病因

从发病学角度看，可将其概括为正虚、邪侵。然而其中又由各自不同的原因引起，而引起正虚邪侵的直接和间接原因，就是尪痹发生的原因。

对于痹病产生的原因，历代医家均相当重视外邪致痹，《素问·痹论》开篇即曰：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也……不与风寒湿气合，故不为痹”。后世医家多循此说，明龚信和龚廷贤在其《古今医鉴》曰：“至如白虎历节风……无非风寒湿三气乘之也。”清·庆云阁《医学摘粹》中曰：“历节风者，风寒湿之邪，伤于筋骨者也”。与外邪入侵有关的因素主要有如下几个方面：

季节气候异常是指季节气候发生异常变化，如“六气”发生太过或不及或非其时而有其气，春天当温反寒，冬天当寒反热；或气候变化过于急骤，暴寒暴暖，超过了一定的限度，超过了人体适应和调节能力，此时“六气”即成“六淫”而致痹。如《素问·本病论》曰：“天埃黄气，地布湿蒸，民病四肢不举，昏眩肢节痛，腹满填臆”；“少阴不迁正，即冷气不退，春冷后寒，暄暖不时。民病寒热，四肢烦痛，腰脊强直”。《素问·至真要大论》曰：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛”；“厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘛，外为不便，主胜则筋骨繇并，腰腹时痛”。“六淫”中与痹病的产生较为密切的，莫过于风、寒、湿，上述《内经》条文，“地布湿蒸”示湿也，“少阴不迁正……春冷后寒”“寒复内余”示寒也，“厥阴在泉”示风也。本为六气，当至而未至，当去而未去，不当来而来，均可导致疾病的产生。另一方面，如清·尤怡《金匮翼·热痹》言：“热痹者，闭热于内也”，清·叶天士在《临证指南医案·卷七·痹》也指出：“有暑伤气湿热入络而为痹者”，《儒门事亲》则认为“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”。提示热邪致痹，也可见之。从临床上看，类风湿关节炎患者往往遇寒冷、潮湿的气候而发病，且往往因气候变化而加重或缓解，均说明四季气候变化异常是类风湿关节炎的重要外因。

《素问·痹论》指出：“食饮居处为其病本”。其人居住在寒冷、潮湿地区或长期在高温、水中、潮湿、寒冷、野外等环境中生活工作而易患痹病。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。临床上，也常有患者是因为长期生活在潮湿环境中，或者是长期在湿冷环境中工作，而导致病发。现代研究亦表明，寒冷和潮湿作为一种全身刺激因子，作用于具有某些遗传特征者的免疫系统，使其发生改变，从而促使类风湿发病。另外，寒冷和潮湿作为不良的环境因素，可能诱发或加剧某些致病因子的作用，从而通过自身免疫机制发生类风湿关节炎。

导致邪侵引发痹病的另一个原因是调摄不慎，即日常生活不注意防护。《素问·五藏生成篇》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。《症因脉治·湿痹》也说：“或冲风冒雨，湿留肌肉，内传经脉，或雨湿之年，起居不慎，而湿之症作矣”。风寒湿为外在因素，如人能适时适地加衣添被，则可拒病于门外。如睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，病后及劳后居外檐下、电扇下受风，汗出入水中，冒雨涉水等，则风寒湿之邪随而入体，成为致病因素。

因此，无论是季节气候异常、居处环境欠佳，还是调摄不慎均可引发外邪侵袭而为痹病。

外邪，无论是风寒湿，还是暑热之邪，其于尪痹而言，更多的是作为诱因，而真正的病因在于内虚，尤其是肾之虚损。《中藏经》云：“五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也”，指出脏腑之亏虚而致痹也。同时，我们一再强调，尪痹有别于一般的痹病，因本病容易导致关节变形，若得不到有效的治疗，致残率相当高。“肾主骨生髓”，关节变形与肾之虚损有着密不可分的关系。其次为肝，《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，阐述了肝肾先虚是外邪发为本病的决定性因素。再者为脾，肾为先天之本，而脾则为后天之本，先天有赖于后天的营养，故脾虚也在本病“内虚”中占有重要位置。凡可引起的肾、肝、脾亏虚的原因都有可能导致本病的发生。

历代医家早已认识到禀赋不足是痹病发生的主要因素之一。或年迈体弱受孕，或早婚早孕，或多孕多产，或妊期失养，上述种种情况下出生之儿，均有可能出现肾气不足情况。其于痹也，如《医门法律·中风门》言“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”，清·尤在泾指出：“盖非肝肾先虚，则先得水气，未便入筋骨；非水湿内侵，则肝肾先虚，未必便成历节。仲景欲举其标，而先究其本，以为历节多从虚得之也”。禀赋不足是痹病发生不可忽视的重要因素。先天禀赋不足，肾气亏虚，肾主骨生髓，肾气之亏虚，导致骨之破坏。

过度劳累或安逸均可损伤正气，成为痹病的发病因素之一。首先，劳力过度致正虚进而可致痹。《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。是提示劳力过度而导致正气的亏虚，损及五脏。《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》曰：“血痹病从何得之？师曰……重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之”。其次，劳神过度及劳欲过度同样有损正气而致痹。劳神过度，主要指长期思考用脑过度，劳伤心脾，损伤肝血。《三因极一病证方论·五劳证治》说：“以其尽力谋虑则肝劳，曲运神机则心劳，意外致思则脾劳。”其致痹也，如《中藏经》言：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上”。劳欲过度，《中藏经·论骨痹》中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”或以身强而不惜精，或不知衰老而强入房，均可导致肾精之亏虚，下元不足，一旦感受外邪则直中于肾，而伤骨成残。再次，不仅过劳易伤正气，过逸同样有所遗害。因为“生命在于运动”，若长期不劳动、不锻炼，易使气血运动迟缓，营卫不足，运行不畅，而致痹矣。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提到“夫尊荣人骨弱肌肤盛”，是对养尊处优者最贴切的描述。

首先是病后。无论患何种疾病，都是机体内外环境平衡失调的反映，病瘥之后，多具有以下基本特点：一为阴阳未和，二为气血亏虚，三为正虚邪恋。总之，此时机体防御、抗病、调节能力下降，而易感邪致痹。病后所致正虚，可有营卫气血阴阳之不同，此时感受外邪易致痹病发生。《素问·痹论》说：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”；其次是产后。妇女以血为本，《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”这里“数脱血”除经、孕、乳外，产后脱血更为突出，然气血之间相互依存，相互资生，血脱而气往往随之也脱，以致气血亏虚，易感邪罹痹。清·傅山《傅青主女科》中曰：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履”。宋·陈自明《妇人良方》曰：“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调……而为外邪所伤”。古代医籍多称之产后身痛，临床上所见产后防护不慎，引发痹病甚多，且产后表现为气血亏虚的痹病。

首先，民以食为天，凡过饥或过饱均会导致脾胃受伤，长期的饥饿，或者长期的暴饮暴食，脾胃之气均会受损，是饮食不当的直接原因，如《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤……淫气忧思，痹聚在心”。《中藏经》曰：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也”；“血痹者，饮酒过多，怀热太盛”。其次，为食物的偏嗜，《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄，咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯”。五味有偏嗜，即五脏有所伤。过酸伤肝，过甘伤脾，过咸伤肾，肝脾肾之气有所伤，即又有痹成之机矣。再次，饮食不洁，污浊之气入侵，寒湿、湿热、疫毒三邪蕴积肠内，由里出表，闭阻经络，流注关节，发为肿痛。

七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。七情与人体五脏密切联系，与五脏的生理、病理变化相关联。怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲忧伤肺，恐惊伤肾。《中藏经》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪愈盛。留于上，则胸腹痹而不能食；注于下，则腰脚重而不能行。”并提出“宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，此最为良法”的防治原则。宋·陈自明《妇人良方》指出：“妇人鹤膝风……或郁怒亏损肝脾，而为外邪所伤”。临床上，也可见到因于家庭变故或自身情绪剧变而发病者，也有因情绪波动而加重病情者。

此外，痰浊瘀血是人体受某种病因作用后，在疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物能直接或间接作用于人体，引发新的病症。宋·陈言《叙痹论》谓：“凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，坐卧不宁，时时走易不定……此乃是痰涎伏在心膈上下，变为此疾”。清·林珮琴《类证治裁·痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为内所阻，不能宣汗，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”瘀血者，可以是久病而血气运行不畅成瘀，也可以是跌仆外伤，《灵枢·贼风》篇说：“若有所堕坠，恶血在内不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭同为寒痹。”《类证治裁·痹证》还指出：“必有湿痰败血瘀滞经络”。《临证指南医案》则曰：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。痰瘀致病，可以单独致病，或痰浊致痹，或瘀血致痹，或痰瘀合而着于关节、肌肤，导致局部肿胀、疼痛，也可以相参致病，或参于风寒湿等外邪，或参于脾肾亏虚，甚者，贯穿于整个痹病过程中。

综上所述， 类风湿关节炎病因在于气候异常，居处环境欠佳，起居不慎，禀赋不足，劳逸过度，久病大病之后、产后，七情，饮食，跌仆外伤等诸多因素，致邪侵、内伤、痰瘀相互作用而发病。即在正虚的基础之上，风寒湿邪侵入人体，注于经络，留于关节，或内生痰瘀之邪，痹阻经络，气血不通而发为本病。

二、病机

尽管对类风湿关节炎病因病机的认识不尽相同，但多数医家基本认可本病“正虚外感”这一病机，本病是本虚标实之证，虚实夹杂是其特点，以肝肾不足、脾胃亏虚为本，外邪侵袭、湿热阻滞及痰瘀互结为标。其中痰瘀既是病理产物，又是致病因素。

焦树德教授对本病有着深刻的认识，提出了“尪痹”的病名，以区别于其他痹病，并指出了“肾虚寒盛”是本病的根本病机，本病比一般的风寒湿痹更为复杂，病情更为深重，主要是风寒湿三气杂至之邪，尤其是寒湿之邪，已经深侵入肾，并影响到肝，而致骨损筋挛。然而因本病病程长，病情复杂，在疾病发展过程中、在不同的阶段又错杂了脾胃虚弱、湿热痹阻、痰瘀阻络等病机。分述如下：

焦树德教授认为，肾虚寒盛是尪痹的根本病机，其特点主要表现在：①素体肾虚，寒湿深侵入肾。或先天禀赋不足或后天失养，遗精滑精，房室过度，劳累过极，产后失血，月经过多等而致肾虚，正不御邪。肾藏精、生髓、主骨，为作强之官。肝肾同源，共养筋骨，肾虚则髓不能满，真气虚衰。风寒湿三气杂至之邪，如寒湿偏胜，则乘虚深侵入肾。肾为寒水之经，寒湿之邪与肾同气相感，故深袭入肾。肾主骨，肾虚邪侵，经络痹阻，血气不行，关节闭塞。肾虚不能生养肝木，肾主骨，肝主筋，筋骨失养，渐至骨松筋挛，关节变形不得屈伸。甚至卷肉缩筋，不得屈伸，尻以代踵，脊以代头，几成废人。②冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾。《素问·痹论》“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“时”指五脏气旺之时（季节），肾旺于冬，寒为冬季主气。冬季寒盛，感受三邪时，肾先应之，故其中的寒邪可伤肾入骨，致骨重不举，痠削疼痛。肾为肝母，肝肾同源，肾主骨，肝主筋，筋骨失养，久而关节肢体变形，成为尪羸难愈之疾。人于冬季感受风寒湿三气杂至之邪，则寒湿之邪可首先侵肾入骨，而渐成尪痹。③复感三邪，内舍肾肝。宋·张锐：“夫痹者……此由人体虚，腠理开，则受于风邪也，其邪先中经络，后入于五脏。其以春遇痹者为筋痹，筋痹不已又遇邪者，则移入于肝也……冬遇痹者为骨痹……骨痹不已又遇邪者则移入于肾”。痹病若迁延不愈，又反复感受三气之邪，则邪气可内舍其所合而渐深入，使病变复杂而深重。冬春之季，天气尚寒冷，此时复感三邪，寒风气胜则可内舍肾肝，筋骨同病，渐成尪痹。正如《素问·痹论》所说：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。

多年临床实践发现，除肾虚寒盛外，脾胃虚弱亦可引发尪痹。金·李东垣《脾胃论》曰：“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”，并提出使用“诸风药，皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可”。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”此虚也，一则虚邪贼风，一则人之正气虚也。脾位于中焦，主运化、升清和主统血，为气血生化之源，机体生命活动的维持和气血津液的化生有赖于脾所运化的水谷精微，脾为后天之本。脾胃虚弱致痹，其一，“太阴之上，湿气主之”，太阴脾在天气即为湿，故湿气也最易伤及于脾，脾喜燥而恶湿也。《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，胕肿骨痛阴痹，阴痹者按之不得，腰脊头项痛……病本于肾。太溪绝，死不治。”太阴司天，湿气偏胜，民病脾虚湿盛者，也会见及骨痛阴痹。其二，脾虚运化无力，气血生化之源不足，营卫失调，卫外不固。此时再加之调摄不慎，感受风寒湿邪，则易成痹。故《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热便为历节也。”其三，脾虚也可导致先天之本功能失调，肾主骨，故直接与骨有关系非肾无疑，但脾为后天之本，肾的功能得以正常进行，也需脾的支持，如前所引《素问·至真要大论》言太阴司天“骨痛阴痹，阴痹者，按之不得，腰脊头项痛”，“病本于肾”，是脾病及肾也。其四，脾虚不能运化水湿，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满皆属于脾”，水湿停滞于体内则形成痰，阻滞经络，影响气血运行，则成痹病。故脾胃虚弱是尪痹发生的重要原因之一。

岭南地处祖国的南端，其南濒临南海，北以五岭为屏障，属亚热带季节性气候。又由于长年受偏东或偏南暖湿气流影响，气候炎热多雨，空气湿度大。长居此者，易生湿热而致病，湿热郁结四肢、关节，则产生痹病，可见关节肿痛，触热，伴见发热，口干口渴。人体感受湿邪，随人体阴阳的盛衰以及湿浊停留的久暂发生转化。邪气侵入人体后，素体阳盛者，虽感受寒湿之邪，邪气入内之后，从阳化热，从而不见寒象，反而出现湿热证。如清·薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热内生，影响气机运行，外则痹阻四肢，而产生关节红肿热痛等不适，如清·尤怡《金匮翼·热痹》言：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，复遏风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之，寒也化热，则热痹翕然而热也。”又有因于暴饮暴食，饥饱无度，偏嗜醇酒厚味或过食辛辣，则损伤脾胃，导致中焦运化失司，湿浊内生，积久化热，而成湿热。金·李东垣《脾胃论》：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”其致痹也，如明·张景岳《景岳全书》所言：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，由于脾胃之亏败。其为证也……在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿弱酸痛。”清·叶天士认为“湿热入络为痹”，顾松园则于《顾氏医镜》中提出：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛。”湿者，阴邪也，感受湿邪，与脾相求，而伤脾，阴邪则伤阳，轻者，脾阳受伤，重者，则更深侵于肾，脾虚失健运，肾虚则温煦、推动无力。湿邪凝聚则成痰，阻滞经脉。热者，阳邪也，易伤津耗气，津伤则结，气伤则推动无力，是又为痰为瘀。

瘀血痰浊可以是诱发类风湿关节炎的病因，也是类风湿关节炎病邪作用人体的病理性产物。痰、瘀的病理变化，似乎各有其源，然而追溯其本，痰来自津，瘀本乎血，津血同源，津液是血液重要组成部分，而血的一部分渗出脉，也成津液，二者均源于脾胃之水谷精微。二者皆属阴精，而阴精为病，必然表现为津血的亏耗和留滞，津灼为痰，血滞为瘀，此痰瘀实为同源。有因风寒湿邪侵袭，血气凝结可致津液停聚，变生痰饮而致痹。《素问·五藏生成》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”指出瘀血与痹病的关系。《灵枢·周痹》：“风寒湿气客于外肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之”。《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。寒性收引，而致津血运行不畅，又湿性重浊黏腻，停聚日久则凝而为痰，又热伤津耗液，炼液为痰。《医林改错》言：“总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹症何难。”提出了“痹有瘀血说”。有因脏腑功能失调而致痰瘀，如脾胃，脾胃化生津血，脾胃受损，失健运之能，推动无力，水液不能运行，停于体内，或注于关节，导致痰瘀内生。如《冯氏锦囊秘录》曰：“津液受病，化为痰饮，或吐咯上出，或凝滞胸膈，或留聚肠胃，或流注经络四肢，遍身上下，无处不到。其为病也……或四肢麻痹不仁，百病中多有兼痰者。”有因久病而入络者，久病不愈，必耗伤正气，气虚运行津血无力则津停为痰，血滞为瘀；阳气亏虚，温煦气化功能减退，虚寒内生，血行不畅，水液停聚，导致瘀血、水湿及痰饮内生；阴血亏虚则血脉不充，血行不畅而为瘀，阴血亏虚，虚火内生，灼津为痰。血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养，抗御外邪能力低下，风寒湿或风湿热邪乘虚而入，加重脉络痹阻，导致痹病。如《痹证治验》曰：“血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养，抗御外邪能力低下，风寒湿或风湿热邪乘虚而入，加重脉络痹阻，导致痹证。”痰浊瘀血致痹初起并不一定兼夹，而是以痰浊或瘀血为主。痰浊瘀血既是脏腑功能失调的病理产物，又是导致疾病发生的原因。所以痰浊瘀血导致的痹病往往病因互相交错，病机错综复杂，痰浊瘀血并见，病程较久，症状复杂怪异，诸多症状交互出现。

综上，类风湿关节炎是一种以正虚为本，邪实为标，全身属虚，局部属实的病证。类风湿关节炎整个发病过程中的病机特点是本虚标实，正气虚则易感受风寒湿等外邪而发病，随病情的发展，病邪的深入，又进一步损伤正气，正虚应贯穿于疾病的全过程，但疾病进程中的每一阶段又有其主要矛盾。临床重视本虚标实之病理基础，本虚主要是肾气不足、脾胃亏虚，标实为外邪及有形病理产物，如瘀血、痰浊等。

类风湿关节炎是一种比较特殊的关节炎，其有别于其他关节炎之处，主要在于一则病程长，缠绵不愈，二则会引起关节变形，三则会在疾病过程中出现其他脏器的病变。究其原因，本病之起病，起于其人体之正气虚衰，尤其是肾气亏虚。太阳为表，卫外而为固，少阴与太阳相表里，若少阴先虚于前，则太阳不能卫外于后，若此时或因于气候异常、或因于居处环境不佳等，风寒湿之邪袭于人体表，遂乘虚而入，直中于少阴，从阴内注于骨，而导致关节疼痛，肾不能生骨，则又会令骨节变形。因于体虚，如脾气亏虚，邪气深侵，其中又兼有湿邪或湿热之邪，久留而不去，故使疾病缠绵而难愈。痰瘀因滞而生，寒、湿、热、痰、瘀相互纠结，结节、痰核遂生，骨节亦为之变形，病势亦因之而缠绵。阳气者，养生之本，肾者，五脏六腑之精而藏之，而肾阳不足，则一身之根本动摇，余脏不能得肾精之温养，又加之寒湿痰瘀之纠结，故易使其他脏器受累。