第二节　辨证论治

本病主要病机在肾虚寒盛，故本病的治疗原则是以补肾祛寒为主，佐以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。如有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清热之品；脾虚湿盛者，加以健脾化湿之品；湿热重者，加以清热化湿之品；痰瘀重者，加以化痰祛瘀之品。

一、肾虚寒盛证

肾虚寒盛证临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀，僵硬变形。晨起关节发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最多见。

补肾祛寒，化湿散风，祛瘀壮骨

补肾祛寒治尪汤

川续断12～20g，补骨脂9～12g，熟地黄12～24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g（15g以上时，需先煎20分钟），骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤、白芍各9～12g，知母9～12g，羌、独活各10～12g，防风10g，麻黄3～6g，苍术6～10g，威灵仙12～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，松节15g，炙山甲6～9g，土鳖虫6～10g。

本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，熟地补肾填精、养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，桂枝、羌、独活、威灵仙搜散少阴经、太阳经及肢体的风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，苍术化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，土鳖虫活瘀壮筋骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节，共为佐药。其中赤芍、知母、土鳖虫兼具反佐之用，以防温药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。诸药合用，共奏补肾祛寒、散风祛湿、活血通络之功。

上肢关节病重者去牛膝，加片姜黄10g。瘀血明显者加红花10g，皂刺5～6g，乳香、没药各6g或苏木15～20g。腰腿痛明显者去松节、苍术，加桑寄生30g，并加重川续断、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉1～2个（炙）。肢体关节蜷挛僵屈者去苍术、防风、松节，加生薏苡仁30～40g，木瓜9～12g，白僵蚕10g。关节痛重者加重附片用量，并再加制川乌6～9g，七厘散1/3管（随药冲服）。舌苔白厚腻者去熟地，加砂仁3～5g或藿香10g。脾虚不运、脘胀纳呆者去熟地，加陈皮10g，焦麦芽各10g。

在肾虚寒盛证基础上可有肾虚标热轻证、肾虚标热重证的变化。具体如下：

此证患者夜间关节疼痛时，自觉关节发热，但遇冷遇风时关节疼痛又会加重，并伴有自觉手足心发热，痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩。舌质微红，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。

对于肾虚标热轻证，可使用加减补肾治尪汤治疗。

生地15～20g，川续断15～19g，骨碎补15g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6～9g，白芍15g，知母12g （酒炒），黄柏12g，威灵仙12～18g，炙山甲9g，羌、独活各9g，红花9g，制附片3～5g，忍冬藤30g，络石藤20～30g，土鳖虫9g，伸筋草30g，薏苡仁30g。本方以补肾祛寒治尪汤减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络舒筋之品。但未完全去掉羌活、独活、桂枝、附片等祛风寒湿之药。在临床上，本方较补肾祛寒治尪汤稍为少用。

此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之处局部可有发热，皮肤也略有发红，故自觉关节发热，但遇冷遇风时关节疼痛又会加重，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，舌苔微黄，脉滑或弦，尺脉多沉小。本证乍看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程分析，实为本虚标实，标邪郁久化热或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与一般的热痹不同（热痹病程短，无关节变形，关节痛处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热）。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。

生地15～25g，桑寄生20～30g，桑枝30g，地骨皮10～15g，酒浸　黄　柏12g，知母12g，川断15～18g，骨碎补15～18g，白芍15g，威　灵　仙12～15g，羌、独活各9g，忍冬藤30g，络石藤20～30g，桂枝6～9g，红花9g，制乳、没各6g，炙山甲9g。

本方较以上两方均为少用。但遇邪已化热者，则须先用本方治疗，本方取丹溪先生潜行散合焦老自拟的清热散痹汤加补肾强骨之品组合而成。方中以生地补肾壮水，黄柏坚肾清热，川断补肾壮筋骨，骨碎补补肾祛骨风，共为主药。以桑寄生补肾强筋，除风通络，地骨皮益肾除劳热，威灵仙祛风湿、除痹痛，羌、独活搜肾、膀胱二经之风湿，共为辅药。以白芍养血以缓急，知母降火清热、除蒸消烦，忍冬藤、络石藤通经络、祛风热，红花活血通经，乳、没化瘀定痛，炙山甲通经活络，有虫蚁搜剔之能，桂枝温阳宣痹，配羌、独活之辛温，可以免除方中大队凉药抑阳涩滞之弊为佐药。以桑枝通达四肢，祛风湿利关节，共为使药。诸药共用，以补肾清热，疏风化湿，活络散瘀，强筋壮骨。但该方主治标热，故多数患者服用一段时间后，热证消除而又出现肾虚寒盛证时，仍需投以补肾祛寒治尪汤而渐收全功。

二、肾虚脾弱证

此证临床表现同时兼有肾虚与脾胃亏虚之症。主要表现为关节疼痛、肿胀，僵硬变形，肢体重着，腰膝酸痛，易疲倦，倦怠乏力，少气懒言，喜暖怕凉，恶心欲呕，胸脘痞闷，纳差，大便稀溏或秘结，舌淡苔白，或兼腻，脉沉细濡或滑，尺脉弱。

补肾健脾，散寒除湿

补肾健脾治尪汤

川续断12～20g，补骨脂9～12g，制附片6～12g（15g以上时，需先煎20分钟），骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤、白芍各9～12g，知母9～12g，羌、独活各10～12g，防风10g，麻黄3～6g，苍术6～10g，牛膝9～15g，炙山甲6～9g，党参15～20g，白术10g，茯苓12～15g，薏苡仁30g，砂仁10g（打碎后下），甘草6g。

本方以补肾祛寒治尪汤合参苓白术散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，党参健脾脾气，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，桂枝温经通络，祛风寒湿邪，白术燥脾补气，培益中焦共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，苍术化湿，白芍养血柔筋，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，茯苓渗湿利水、健脾和胃，薏苡仁健脾渗湿除痹，砂仁行气宽中健胃，辅助君臣，为佐也。甘草和中益脾，牛膝益肾并能引药入肾，共为使药。诸药合用，共奏补肾壮骨，健脾除湿，疏风散寒，通络止痛的效果。加减法：瘀血明显者加红花10g，皂刺5～6g，乳香、没药各6g或苏木15～20g。关节痛重者加重附片用量，并再加制川乌6～9g。脾虚甚者，可加黄芪30g，加重党参、白术、茯苓用量。脾虚湿浊盛者，加重苍术15g。脾虚不运、脘胀纳呆者加神曲、焦麦芽各10g。大便稀溏者，白术改为土炒白术15g，藿香15g。大便秘结者，可加炒黄柏15g，或加桃仁10g。此处脾虚湿盛的症状比较明显，如关节肿胀突出，病变初期以健脾祛湿，后期多夹痰瘀，需配合涤痰祛瘀才能消除肿胀。

三、肾虚湿热证

湿热伤肾证可见多个关节肿痛，痛处用手摸之有发热感，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有轻度身热或下午潮热久久难解，关节自感蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻或浮黄。脉象滑数或沉弦细数，尺脉多小于寸关。此证多见于气候潮湿炎热地域。

补肾清热，化湿通络

补肾清化治尪汤

骨碎补15～20g，川断10～20g，怀牛膝9～12g，黄柏9～12g，苍术12g，地龙9g，秦艽12～18g，青蒿10～15g，豨莶草30g，络石藤30g，青风藤15～20g，防己10g，威灵仙10～15g，银柴胡10g，茯苓15～30g，羌、独活各9g，炙山甲6～9g，薏苡仁30g。

本证虽言湿热，但其伤仍在肾，故以补肾为主药，但毕竟不与寒湿同，故选以清热通络之品，同时也兼用活血、祛湿之物，共冶一炉，也体现本病的复杂。方中以川断补肾壮筋骨，黄柏坚肾清热，骨碎补补肾祛骨风，共为主药。以苍术化湿，秦艽祛风湿、清湿热、止痹痛，青蒿、银柴胡宣化湿热，威灵仙祛风湿、除痹痛，羌、独活搜肾、膀胱二经之风湿，共助君药清热通络为臣药。地龙活络通痹，豨莶草祛风湿、强筋骨，络石藤通络止痛、凉血清热、解毒消肿，青风藤祛风湿、通经络，防己利水消肿、祛风止痛，茯苓健脾渗湿，山甲通彻经络，薏苡仁健脾渗湿，辅于君臣而为佐也。牛膝引药下行成为使药。

四肢屈伸不利者加桑枝30～40g，片姜黄10g，减银柴胡、防己，疼痛游走不定者加防风9g，荆芥10g，去地龙。痛剧难忍者，可加闹羊花0.3～0.6g，治疗一段时间如出现关节喜暖怕凉之症者，可参照加减补肾治尪汤加减。

四、肾虚痰瘀证

此证临床表现同时兼有肾虚及痰瘀内阻之症。主要表现为肢体关节肌肉刺痛、固定不移、昼轻夜重，关节局部肌肤色黯、或有瘀斑。关节漫肿日久、按之稍硬，或有痰核、硬结出现，或肢体顽麻重着。或见关节肿大僵硬变形、屈伸不利。面色黯黧，严重时痛呈剧烈，缓解时疼痛程度多呈现隐痛。腰膝酸痛，易疲倦，喜暖怕凉，眼睑肿胀，或胸闷痰多，或口唇黯红。舌质紫黯或有瘀斑，舌苔白腻或黄腻。脉沉细涩或弦滑，尺脉弱。

补肾壮骨，涤痰逐瘀

补肾祛痰逐瘀治尪汤

川续断12～20g，补骨脂9～12g，制附片6～12g（15g以上时，需先煎20分钟），骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤、白芍各9～12g，知母9～12g，羌、独活各10～12g，防风10g，麻黄3～6g，牛膝9～15g，炙山甲6～9g，陈皮6～9g，茯苓12～15g，川芎6～9g，桃仁9～12g，红花9～12g，当归9～12g，地龙9～12，甘草6g。

本方以补肾祛寒治尪汤合二陈汤、身痛逐瘀汤加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪为主药。骨碎补活瘀祛骨风，桂枝温经脉、祛风寒湿邪，当归补血活血，川芎活血行血，共为辅药，且当归与川芎善治宿血，专生新血。同时该方又以桃仁、红花破瘀通经、行血润燥，赤芍散瘀，行血中之滞，白芍养血柔筋，陈皮、茯苓化痰祛湿、和胃健脾，加之地龙性寒，祛湿清热，以防瘀血久郁化热，并善通下肢经络，防风散风，麻黄散寒，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，为佐也。甘草和中益脾，牛膝益肾并能引药入肾，共为使药。以上诸药共奏益肾蠲痹，涤痰通络之功，使该方补而不滞，攻而不过。

上肢关节病重者去牛膝，加片姜黄10g，羌活10g。关节痛重者加重附片用量，并再加制川乌6～9g，七厘散1/3管（随药冲服）。瘀血明显者，可再加乳香6g、没药6g，或莪术10g。若痰浊明显者，加白芥子10g，制南星30g（先煎30分钟）。

附：典型病例

患者，男，52岁，修船工，广东人。2005年9月8日初诊。

主诉：双膝、双踝、双肩关节肿痛1年。

现病史：患者于一年前无明显诱因下开始出现双膝、双踝、双肩关节对称性疼痛，后逐渐出现肿胀，左手中指近端指间关节肿痛，晨僵约1小时，遂于当地医院就诊，门诊医师予查风湿3项、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）示：类风湿因子（rheumatoid factor，RF）52IU/m l，C反应蛋白（C reactive protein，CRP）15.8mg/L，抗链球菌溶血素“O”（anti-streptolysin O，ASO）37IU/m l，ESR 43mm/h，查双膝关节、骶髂关节X光片未见异常，结合患者症状、体征及辅助检查等，考虑“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤20mg qw po，尼美舒利0.1g qd po，雷公藤多苷20mg bid po。患者因服药后胃部不适，故不规律服用药物，疼痛虽时有缓解，但时常反复，双膝、双踝关节轻微肿胀变形，于2005年9月至我处寻求中医治疗。

既往史：既往体健，无糖尿病、高血压等内科病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无重大外伤及手术史。

家族史：家人均体健，否认家族性遗传疾病史，其父母共育有6个子女，患者为最小。

现症：双膝、双踝、双肩及左手中指近端指间关节肿痛，疼痛以胀痛及冷痛为主，关节局部压痛、肿胀明显，无明显发红及热感，每于寒冷及潮湿天气关节疼痛复发或加重，关节变形不明显，活动尚可，晨僵约40分钟，伴有腰背酸痛，易疲劳，怕冷较明显，纳差，小便清长，夜尿3～5次，大便2日一行，舌淡红苔白腻，脉沉滑尺脉弱。

查体：双膝、双踝关节轻微肿胀变形，压痛（+），活动轻微受限；左手中指近端指间关节梭形肿胀，压痛（+）；余关节未见压痛、肿胀、变形。

辅助检查：风湿3项：RF 164IU/m l，CRP 149.1mg/L；类风湿自身抗体3项：抗CCP抗体541.7U/m l，抗RA33抗体 429.9U/m l，AKA阴性；ESR 118mm/h。

辨病辨证：患者为中老年男性，以“双膝、双踝、双肩关节肿痛1年”为主诉，症见双膝、双踝、双肩及左手中指近端指间关节肿胀、疼痛，疼痛以胀痛及冷痛为主，关节局部压痛、肿胀明显，晨僵约40分钟，伴有腰背酸痛，易疲劳，怕冷较明显，纳差，小便清长，夜尿3～5次，大便2日一行。病属中医“尪痹”范畴。肾为先天之本，藏有先天之精，禀受于父母，患者父母育有多胎，患者为最小，致患者先天禀赋薄弱，肾精不足；《素问·上古天真论》有云：“男子……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少。”患者病时年过五旬，肾肝渐衰，肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，则筋骨失养；加上长期从事重体力工作，过劳伤肝肾，致肝肾亏损。此外患者为修船工，长期水边作业，感受寒湿之邪，寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形；风寒湿致经络闭塞不通，出现关节肿胀、疼痛，寒湿痹阻则关节疼痛以胀痛及冷痛为主，且每于寒冷及潮湿天气关节疼痛复发或加重；腰为肾之府，肾气虚损，则见腰背酸痛，不耐劳作，易于疲劳；肾虚失于温煦，则见怕冷；肾虚失摄，则见小便清长、夜尿多。舌淡红苔白腻，脉沉滑尺脉弱均为肾虚寒凝之象。总之，肾虚为病之本，风寒湿外侵为病之标，久则痰浊瘀血相互交错，而使病情加重。四诊合参，诊为“尪痹”，证属“肾虚寒凝，风湿痹阻”。

西医诊断：类风湿关节炎

中医诊断：尪痹-肾虚寒凝，风湿痹阻

治法：补肾驱寒，化湿通络

处方：补肾祛寒治尪汤加减：桂枝15g，赤芍15g，知母15g，防风15g，炙麻黄5g，薏苡仁30g，羌活15g，独活15g，熟附子15g（先煎），干姜15g，补骨脂15g，骨碎补20g，川断20g，杜仲20g，炒黄柏10g，厚朴15g，枳壳10g，苍术15g，白术15g，川牛膝15g，地龙20g，海桐皮15g，川木瓜15g，鸡血藤30g，老桑枝30g。7剂，每日1剂，水煎2次，早晚饭后半小时各服一次。

方义：补肾祛寒治尪汤直戳病机，具补肾祛寒、化湿疏风、活血通络、强筋壮骨的作用。方中以制附子、补骨脂、骨碎补、防风、干姜等温肾阳、祛少阴风寒之邪，川断、杜仲补肝肾、强筋骨，赤芍养血活血，川牛膝、羌独活、桂枝、鸡血藤通利关节，苍术、白术、生薏苡仁益气健脾升阳化湿、顾护脾胃，川木瓜利湿理脾、舒筋活络，海桐皮祛风湿、止痹痛，地龙血肉有情之品，对于顽固性痹病尤佳，能通经活络、引药直达病所，偏于下行，并能利湿消肿，老桑枝引药入手指关节，祛风湿，利关节，行水气以消肿止痛，厚朴、枳壳行痰消积，理气通便，在大队热药之中加入清润的知母以反佐，炒黄柏祛湿、坚肾阴，以防化热。诸药合用，共奏补肾祛寒、散风祛湿、活血通络之功。

二诊，诸症均减轻，左手中指近端指间关节轻微肿痛，双膝、双踝、双肩关节疼痛、肿胀均较前减轻，晨僵约20分钟，怕冷减轻，纳差改善，大便2日一行，夜尿2次，其他无明显不适感，舌淡红苔黄腻，脉沉滑。守上方，因患者久居岭南湿热之地，且病久有化热之势，此诊见舌苔黄腻，恐寒湿化热，故予上方熟附子、干姜减量至10g；患者夜尿频多，肾虚之甚，故加桑螵蛸15g以固精缩尿，补肾助阳；患者双肩关节仍轻微肿痛，予加僵蚕20g、片姜黄20g引药入上肢，以增强活血通络、祛痰散结之力。7剂，每日1剂，水煎2次，早晚饭后半小时各服一次。

三诊，双膝、双踝关节肿胀明显缓解，疼痛较前缓解，晨僵时间较前减少，夜尿1～2次，舌淡红苔薄白，脉沉滑。辅助检查：肝功2项、肾功2项未见异常。继续守方，稍作加减。

后患者每半月门诊随诊，予原方稍作加减，病情逐步改善，2006年9月复诊，关节疼痛已基本消失，仅感双膝、双踝关节晨起时僵硬感，稍作活动即可缓解，舌淡红，苔薄微腻，脉略滑尺沉。查体：双膝、双踝关节肿胀较前明显减轻，左手中指近端指间关节肿胀明显减轻，无明显压痛、晨僵。实验室检查：风湿3项：RF 25.9IU/m l，CRP 2.5mg/L；ESR 17mm/h；抗RA33抗体 389.9U/m l，抗CCP抗体 53.7U/m l，AKA阴性，全血分析、肝功3项、肾功5项未见异常。经治疗1年后，收效显著，症状均明显减轻，辅助检查表明炎症指标、抗CCP抗体明显下降，RF近趋正常范围，全血分析及肝肾功能未见异常。守方，3剂，研为细末，一次2～3g，每日2～3次，黄酒或温水冲服，长期服用，巩固疗效。

小结：本例患者盖因先天禀赋不足，加之年老肾亏，劳作伤肾，致肾气不足，复感风、寒、湿三邪而致。肾虚为病之本，风寒湿外侵为病之标，久则痰浊瘀血相互交错，而使病情加重。“肾虚寒凝，风湿痹阻”为本病主要病机，方以补肾祛寒治尪汤加减直戳病机，补肾祛寒、化湿疏风、活血通络、强筋壮骨以达标本兼治的效果。本病属尪痹，邪深入肾，非一二剂达到治疗效果，故效不更方，守方加减长期使用，病初用汤剂，维持巩固阶段改为散剂，缓缓图之，巩固疗效。