第三节　药物不良反应及合理用药原则

一、药物不良反应

药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）是指在常用量情况下，由药物或药物相互作用而发生意外的、与治疗目的无关、不利或有害反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传反应等。引起药物不良反应的危险因素包括：>6个月慢性疾病、>9种药物/日、BMI <22kg/m2、年龄≥85岁、肌酐清除率≤50ml/min、既往有药物不良反应史。老年患者在用药过程中可出现的各种症状，有时和疾病本身引起的症状难以鉴别，特别是对那些高龄共病、认知障碍、多重用药的老年患者更应引起高度重视，并应仔细监测。老年人常见的药物不良反应包括：

（一）精神症状

中枢神经系统、尤其大脑最易受药物作用的影响。老年人中枢神经系统对某些药物的敏感性增高，可引起抑郁、精神错乱和加重痴呆等。如吩噻嗪类和吲哚美辛等可引起老年抑郁症；中枢抗胆碱药苯海索可致精神错乱；老年痴呆患者使用中枢抗胆碱药、左旋多巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。

（二）体位性低血压

体位性低血压又称直立性低血压，老年人血管运动中枢的调节能力降低，压力感受器发生功能障碍，即使没有药物的影响，也会因为体位的突然改变而产生头晕及晕厥。使用降压药、三环类抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，应特别注意。

（三）耳毒性

老年人由于内耳毛细胞数目减少，听力已有下降，易受药物的影响，并加重前庭症状和耳聋。年老体弱者应用氨基糖苷类抗生素和多黏菌素可致第八对脑神经损害。前庭损害的主要症状有眩晕、恶心和共济失调；耳蜗损害的症状有耳鸣、耳聋。所以老年人使用氨基糖苷类抗生素时应减量，最好避免使用此类抗生素和其他影响内耳功能的药物。

（四）尿潴留

三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用，应用于老年人时可引起尿潴留，伴有前列腺增生及膀胱颈纤维化的老人尤易发生。所以在使用三环抗抑郁药时，开始应小剂量分次服用，逐渐加量。前列腺增生老年患者使用呋塞米、依他尼酸等强效利尿剂也可引起尿潴留，在使用时应加以注意。

（五）药源性肾脏病

老年人肾脏功能非常脆弱，在肾功能低下状态下，大剂量、长期使用或同时接受多种药物易出现毒性反应，尤其是与肾毒性药物一起使用，更增加了肾脏负担，从而使肾脏损害恶化。常见的药源性肾病包括肾功能不全、间质性肾炎、肾小球肾炎、水钠潴留、低钠血症和高钾血症等。

（六）药物性肝病

药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害主要临床表现为肝细胞坏死，胆汁淤积，细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎，肝硬化等，可发生在既往没有肝病史或原来就有严重疾病的老年患者。引起不同程度肝损害的药物有数百种，其中包括中枢神经系统作用药物如氯丙嗪、安定；抗生素如红霉素、苯甲异唑青霉素、磺胺类、异烟肼、利福平；抗病毒药如齐多夫定；解热镇痛药如吲哚美辛、保泰松、对乙酰氨基酚，水杨酸等；抗癌药如氨甲喋啶，6-硫嘌呤，5-氟尿嘧啶；其他如睾酮类，雌激素类。某些黄体酮避孕药，抗甲状腺药，以及某些中药如黄药子，苍耳子等也可造成药物性肝损害。

二、老年人合理用药原则

掌握老年人的药物适应证，牢记用药原则，老年患者的生存质量将得到极大的提高。医务人员除了在药物治疗的选择上应更审慎之外，在临床策略上应该定期评估老年病人用药目的、治疗效果以及持续治疗的必要性，以期能够用最少的药物达到最好的医疗效果，减少不必要的药物伤害。

（一）个体化原则

由于老年人各器官衰老的特点，药物在体内的药代动力学和药效学发生了改变，因而很难制定统一的给药标准，需要针对老年病人的具体情况，实行个体化治疗。遵循“小剂量起用，缓慢增量，如需停药，缓慢减量”的原则。初始一般采用成年人的1/3～1/2或3/4的剂量，并根据老年药代动力学及药效学表现进行个体化调整，必要时进行血药浓度监测。可减半药量或延长服药间隔。尽量将每日服药次数减至最低，应用缓释药物及半衰期较长的药物是老年患者服药最佳选择之一。

（二）“五种药”法则

老年人用药要少而精，一次同时用药不应超过5种。据统计，同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为4%，6～10种为10%，11～15种为25%，16～20种为54%。要明确治疗目标，抓住主要矛盾，选择主要药物治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，也应在病情稳定后仍遵守“五种药”法则。

（三）依从性原则

能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键。缺乏护理和自我保健知识、认知障碍、抑郁、听力及视力的下降都会导致漏服、误服药物。因此，对老年患者应进行人文关怀，还应取得家属、邻居、亲友的支持。简化治疗程序和方案；建立使用药物的日程表和备忘卡；药物的用法用量应用大而清晰的字体标识；对患者进行准确而简短的依从性指导。价格同样是依从性的关键因素。药物的价格需要在处方制定时向患者说明，并仔细询问长期应用是否能够承担。事实上，很多同类的药物都有价格相对较低的品种。

（四）暂时停药原则

老年患者属于药物不良反应的高危人群，即使处方开得正确而且合理，药物的不良反应可能仍然存在，在老人用药期间应密切观察，一旦发生新的症状，如呕吐、丧失自主性、跌倒或精神错乱等，都应考虑药品不良反应或病情进展，首先应查找近期的治疗方案或有无自行用药。对于老年人服药期间出现的新症状，停药所获得的益处明显多于加药。所以暂时停药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。

（五）预期效应原则

指导共病老年患者的用药是一个复杂过程。需要我们了解评估老年人处方质量和适用性的复杂模型，而不是简单计算患者正在接受的不同药物数量。这一复杂的模型应总体评估患者治疗方案的利与弊。老年人在生命晚期开始使用或停用药物需评估以下指标：预期寿命、药物达效时间、患者的治疗目标以及治疗能否满足需要等。如果病人的预期寿命短，治疗目标主要为延缓病情，那么服用需几年时间才有获益的预防性药物则未必恰当。

（六）营养干预原则

老年人大多是负氮平衡代谢，加之由于疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必须重视食物营养成分的选择和搭配。如老年性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入B族维生素量的减少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。