便　　秘

一、概说

平常大便的排出为一日一二次或二日一次，如较此次数减少，或间隔时间延长且分量过少时，即称为便秘。换言之，便秘即是肠的排空时间延长的一种现象。形成这种症象的原理，或是由于肠的肌肉层松弛，致使肠管收缩无力；或是由于肠的肌肉层痉挛以致妨碍了粪块的推进。并且由于便秘时推进缓慢的粪便比较密结，因而在通过大肠的较长时间内，其中的水分多被吸收，这也就更加妨碍了粪便的排出。此外如果肠的神经装置发生病变（例如肠壁发生炎症过程时），或者吃的食物易于吸收而且废物也少的情况下（因为废物一般可以引起肠的机械性刺激，并促进蠕动），都能够引起便秘。

临诊上常见的便秘，可分为续发性和原发性两类。续发性便秘多续发于其他疾患而为该疾患证候之一。原发性便秘即常习性便秘，此种便秘以执行作业或精神作业者最为多见。

我国古代医家从经验积累中也体会到便秘有着各种不同的原因和类型，因而在不少的中医文献上都特别指出对便秘患者应当分别处理，不可滥用泻药，例如：李东垣《十书》曰：“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而结燥者……治病必究其源，不可一概用巴豆牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救。”朱丹溪《丹溪心法》曰：“凡人五味之秀者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠者所以司出而不纳也。今停蓄蕴结，独不得疏导何哉，抑有由也。邪入里则胃有燥粪，三焦伏热则津液中干，此大肠夹热然也。虚入脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠之夹冷然也。亦有肠胃受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。若夫气不下降而谷道难，噫逆泛满，必有其证矣。”

根据以上所引文献记载，可见中医对于便秘一症，在较早的时代就已经创立了辨证施治的学说。这种学说经后世医家再加以整理发挥，就更加加强了它在临床实践中的指导意义。例如清代程钟龄对于本症就做了简要的归纳，《医学心悟》说：“大便闭结，有实闭、虚闭、热闭、冷闭之不同，如阳明胃实，燥渴谵语，不大便者，实闭也。若老弱人精血不足，新产妇人血气干枯，以致肠胃不润，此虚闭也。热闭者，口燥唇焦，舌苔黄，小便赤，喜冷恶热，此名阳结。冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，此名阴结。”

程氏依据临床症状和患者体质把便秘分为实闭、虚闭、热闭、冷闭四症，这就较前人的学说更为明晰，所以目前多数中医对于便秘的诊疗，一般都习用程氏这样的辨证方法。

二、随证治疗

便秘的一般症状为大便燥结，三五日或六七日，甚至十日左右方解大便一次，患者自觉腹部有紧张、膨满感，常伴有腹痛、食欲减退、恶心嗳气、头痛、眩晕等症。并且由于粪便停蓄，往往可诱发痔核及脑神经症状。治疗此等症状，切忌一概便用泻药，尤其对于习常性便秘患者，首先应注意改善饮食，及从事适当的体力活动，以促进其排便的生理功能。如在必须使用药物来治疗便秘的情况下，则应分辨其寒、热、虚、实而采用下列不同的治法。

1.热证便秘之治法

热证便秘，多属于比较急性的疾患。《医宗金鉴》说：“热燥即肠结也，能食而脉浮数有力，与三阳热证同见者也。”据此，可知热证便秘常为热性病之兼见症。其症面赤身热，烦渴喜冷，口燥唇焦，舌苔黄，小便赤，脉洪数有力，宜用清凉攻下之法，常用方剂以凉膈散、升降散最为适合（处方附后）。

凉膈散

组成：大黄四钱，芒硝二钱，连翘二钱，黄芩二钱，甘草一钱，栀子二钱，薄荷一钱。

主治：表里实热，烦躁多渴，头昏目赤，唇焦咽干，二便秘结，一切脏腑积热等症。

升降散（见痉病）

2.寒证便秘之治法

寒证便秘，在文献上亦称为冷秘，戴思恭《证治要诀》说：“冷秘者冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞，其人肠内气攻，喜热恶寒。”

据此，可知寒证便秘多属于慢性无热之疾患。戴氏所谓“冷气横于肠胃，凝阴固结”，实际上也就是肠管麻痹弛缓，无力排出大便的病理现象。

此种便秘，腹部比较软弱，大便量少而不痛快，唇淡口和，舌苔白，小便清，脉沉弱细微。治疗此等症状，必须采用温燥行气之剂，以亢奋胃肠功能，则大便自能通畅。病轻者可用平胃散加木香、砂仁，重者可用四磨汤或理中汤加当归、芍药，兼服半硫丸（处方附后）。此证若妄投芒硝、大黄等泻下药品，不但肠管愈渐迟缓无力，且常有腹痛、里急后重等不良症状产生，这是在临证时须得特别留意的。

平胃散加木香砂仁方

组成：苍术三钱，厚朴三钱，陈皮三钱，甘草一钱，木香二钱，砂仁二钱。

主治：大便不通，食少体倦，口不渴，小便清，脉沉迟。

四磨汤

组成：人参一钱，槟榔一钱，沉香一钱，台乌一钱。

主治：大便滞涩，胸膈不快，病闷不适，脉沉体冷。

理中汤加当归芍药方

组成：人参三钱，甘草三钱，白术三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍三钱。

主治：寒证便秘，不思饮食，腹痛肢冷，脉沉细者。

半硫丸

组成：半夏三两，硫黄二两。

研末为丸，如桐子大，每日一次，每次十五丸。

主治：胃肠虚寒，不能运化，经常便秘者。

3.实证便秘之治法

实证便秘，多见于体质壮盛之人，及小儿之伤于饮食者。其症腹满胀痛，烦躁闷乱，按其腹部，必紧张充实，脉象沉实或沉迟而有力。其偏于热者，症见身热、口渴、神昏谵语，可用脾约丸或大承气汤。其偏于寒者，症见体冷倦乏、腹胀气急、胸中痞满，可用备急丸或温脾汤（处方附后）。

脾约丸

组成：火麻仁二两，芍药五钱，枳实五钱，大黄一两，厚朴五钱，杏仁五钱。

研为细末，炼蜜为丸，如桐子大，每服二十丸，每日服二次。

主治：实证便秘，身热，燥渴，胀满腹满。

大承气汤（见痉病）

备急丸

组成：巴豆一钱，干姜二钱，大黄三钱。

先以大黄、干姜为末，入巴豆霜和蜜为丸，如小豆大，每服三四丸，以大便通利为度。

主治：寒气冷食稽留胃肠，胸腹满痛，大便不通。

温脾汤

组成：大黄二钱，干姜二钱，附片二钱，肉桂二钱，甘草二钱，厚朴二钱。

主治：饮食积滞，胸胁满痛，四肢逆冷，大便不通。

4.虚证便秘的治法

虚证便秘，包括体质素虚、年老、产妇及热性病之恢复期等凡属体液枯燥，以致大便难通之症。李中梓《医宗必读》曾说：“老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。法当补养气血，使津液生则自通。误用硝黄利药，多致不救。而巴豆牵牛其害更速。”程钟龄《医学心悟》也说：“凡虚人不大便，未可勉强通之，大便虽闭，腹无所苦，但与润剂积久自行，不比伤寒邪热，消烁津液，有刻不容缓之势也。”根据以上文献记载，可知治疗虚证便秘，不可误用攻下，必须以恢复津液、滋润肠道为主。常用方剂如润肠丸、五仁丸、益血润肠丸等。此外尚可采用蜜煎导法（处方附后）。

润肠丸

组成：当归一两，生地黄一两，枳壳一两，桃仁一两，火麻仁一两。

共研细末，炼蜜为丸，如桐子大，每日一次，每次三十丸。

主治：有贫血倾向之便秘。

五仁丸

组成：桃仁一两，杏仁一两，柏子仁一钱二分五厘，郁李仁一钱，陈皮四两。

先将五仁另研为膏，入陈皮末和匀，蜜丸如桐子大，每日一次，每次五十丸。

主治：津液枯竭，大肠秘涩，传导艰难。

益血润肠丸

组成：枳壳二两五钱，橘红二两五钱，阿胶珠一两五钱，肉苁蓉一两五钱，苏子一两，荆芥一两，当归三两，杏仁三两，麻仁三两，熟地黄六两。

先将杏仁、麻仁、熟地黄三味杵为膏，余药为末，炼蜜为丸，如桐子大，每日一次，每次五十丸。

主治：产后血虚便秘。

蜜煎导法

白蜜七合，微火煎热，稍凝如饴状，搅之勿令焦，候可丸，即以蛤粉涂手，乘热捏作梃，令头锐，大如指，长二三寸，冷则硬。每用一条，纳谷道中，以手急抵住，欲大便则去之，未快再作。

复习思考题

1.为什么说治疗便秘不可一概使用泻药？

2.便秘的虚、实、寒、热如何分辨？如何治疗？