中医辨证思维之病因分析
草园学记：文章作者采用辨证思维，对中医病因进行了分析，从发病的角度而言，将之划分为直接病因与间接病因两大类，又将间接病因分为实体病因与模拟病因；进而讨论了探求三类中医病因的不同方法和途径，对中医临床辨证求因、审因论治有十分重要的意义。同时，从人类对疾病病因认识的发展历程角度，指出中医病因理论亟待发展。
传统中医对病因的认识，主要包括时气外感、情志过激、饮食不调、劳逸失度、外物伤形、毒物中人、病理产物、寄生虫、药邪与医过、先天因素等。从发病的角度而言，上述病因可总归为直接病因与间接病因两大类，间接病因又可分为实体病因与模拟病因两类，它属于中医学邪气的范畴，是临床辨证过程中病因辨别的重点。中医临床对不同的病因所采用的分析方法并不相同。
一、直接病因的分析
直接病因包括生物因素、社会因素、行为因素范畴的气候异常、社会关系失调、饮食不调、劳逸失度、寄生虫、外物伤人等。对于这类病因的分析与辨别，一般可通过询问病史而获得，如饮食不洁导致泄泻、劳累过度导致气虚证、社会关系失调引起情绪抑郁而致肝气郁结证、虫兽所伤导致外伤与中毒等，只有通过病史的询问才可确定。在中医发病学中，直接病因导致人体发病，一方面是损失人体的正气，造成气、血、阴、阳、精的亏虚；另一方面是导致间接病因的生成，如饮食过饱导致宿食内停，过食肥甘厚腻造成痰湿阻滞等。因此，对直接病因的分析辨别，既有助于消除致病因素对人体的继续伤害，又有助于对间接病因的分析判断。直接病因往往并不等同于病邪，不是中医祛邪治则作用的对象，但它可以导致病邪的产生。
二、实体病因的分析
实体病因包括宿食、燥屎、寄生虫、瘀血、痰饮、结石等，都属于病邪的范畴。对这类病因的分析，一般可通过询问病史、审症求因、现代科学检测结果三条途径来加以辨别确定。以瘀血病因分析为例，一是询问患者有无内外伤、出血、寒冷、情志过激等相关病史。二是审症求因，即以疾病的临床表现为依据，根据上述各类致病因素的性质和致病特点，通过对各种症状和体征的综合分析来推求病因。如患者出现舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，典型涩脉或无脉，固定性刺痛或夜间加重，病理性肿块，出血紫暗或有血块，皮肤黏膜瘀斑或脉络异常，痛经以及色黑有血块或闭经，肌肤甲错等瘀血致病的临床表现特点，即可确定其病因为瘀血。这种方法也是一种倒果求因的思维方法。三是实验室检查，如微循环障碍、血液流变性异常、血小板凝集性增高、血液黏度增加、脑及心血管造影或CT异常、心肌闪烁扫描示血管栓塞、骨盆腰椎X线异常等。上述三条途径中，一般而言中医临床往往以审症求因为其辨证的重点。
三、模拟病因的分析
模拟病因，这里主要指六淫病因而言。一般认为，六淫与六气有密切联系，六气是指风、寒、暑、湿、燥、火（热）六种正常的自然气候变化，它与一年季节的更替有一定的对应关系，如春风、夏暑（火）、长夏湿、秋燥、冬寒。而气候的变化总是以消长盛衰的规律交替进行着，这是自然界本身所固有的客观规律。人类在长期的生命演化过程中，通过自身的调节对自然界的气候变化产生了一定的适应能力，因此在一般情况下，六气变化不容易使常人发病。当自然界气候发生异常变化，出现太过或不及，或非其时而有其气，以及气候变化过于急骤，而机体不能与之相适应时，就会导致疾病发生，此时的六气便成为“六淫”。但在正常气候条件下，也会有人因自身调节能力低下而发生外感病，那么此时正常的“六气”变化，对于患者而言也称“六淫”。由此可见，六气是否成为六淫，关键取决于个体正气的强弱。任何气候变化都具有致病和非致病的双重性，而决定发病与否，则常在于个体的适应及抵抗能力。中医学将凡能致病的六气称为六淫。
从现代科学的角度来分析六淫的实质，则并不简单是气候的异常，其实质是采用把致病因素与机体反应结合起来研究病因的方法，以自然界风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化的不同特征，与人体疾病状态下的临床表现相类比，寻找两者之间的相似关系，以确立病因的名称，虽然仍然包含着六种气候因素的意义，但从主要方面来看，它是标示能够使人体产生六类证候的病因符号，是依据人体证候特点对多种实体病因的六种综合归纳，是以机体整体反应性为基准的关于外界病因的综合性功能模型。从临床实践看，六淫致病气候因素大多仅仅是一种诱因，主要是生物（如细菌、病毒等）、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反应。因此，我们将六淫病因称之为模拟病因。对这类病因的分析中医学主要是借助取象比类的方法来审症求因。例如，患者出现头痛、恶风、汗出、游走性关节痛、游走性瘙痒等症状，其特征与自然界风的善行数变、轻扬上行、动摇树木等相似，则判断其病因为风；患者表现出头身困重、体内气机阻滞，或有湿浊物排出，或下肢水肿等现象，其特征与自然界湿性类水而属阴、重浊黏滞等特征相似，就认为是感受了湿邪的缘故。又如，赵绍琴治疗老年肺炎、流行性感冒、病毒性脑炎各一例，虽生物性病因不同，但三者都表现为高热昏迷等实热之象，辨证其病因均为温热之邪；而同样是胃肠型感冒的四例患者，审症求因分别是暑湿、湿阻、凉遏、寒凝。凡此种种，都是借助取象比类的方法来认识病因的，并不顾及患者发病前是否有明显的气候异常，有是症便确定有是因；而且，此时病因、病邪、病性三者是统一的，如当审症求因为湿时，这里湿既是病因，也是病邪，同时也是病性的体现。
中医学的病因是在对患者发病时证候的辨别、分析、综合的基础上，结合发病前患者生活状况及生活环境中的某些动态变化，对发病原因进行回归性考察，偏重于宏观的、功能的、综合的、定性的研究。这也是人类对疾病病因认识早期阶段的共有历程，如古希腊医学家希波克拉底认为，所有的人类疾病都是由胆汁和黏液产生的。胆汁或黏液，无论其中哪一种变得过湿、过干、过热或过冷都会致病，而引起上述变化的因素有食物、饮料、劳累、外伤、气味、所见所闻的采集、纵欲以及冷热等。根据希波克拉底的观点，不同的疾病是由遗传因素、生活习惯、气候因素导致不同的体液失衡所引起的。19世纪，疾病的体液学说被病菌学说所取代；20世纪，医学研究又将引起疾病的营养缺乏、自身免疫反应和分子遗传学过程充实到疾病解释纲要之中，癌症这类疾病也可以通过遗传因素和环境因素的一般模式得到解释，其对病因的认识不断趋于精确、特异、量化。相对而言，中医学病因理论除明代吴又可提出杂气学说，预测到了致病微生物的客观存在之外，整体发展至今仍然滞后，而吴又可的杂气学说也犹如流星一闪而过，并未得到继承发展。因此，中医病因理论亟待深化。
参考文献
[1]彭建中，杨连柱．赵绍琴验案精选．北京：学苑出版社，1996.
[2]保罗·萨加德．病因何在：科学家如何解释疾病．上海：上海科技教育出版社，2007.
[3]邢玉瑞．杂气学说的沉浮及其思考．江西中医学院学报，2007,19（3）:1-8.