中医病因学文化观
草园学记：文章作者从鬼神作祟论让位给“因加而发”是历史的必然、直接观察是病因学形成的基础、病因学术语邪与虚邪的产生、致病因素的整合四个方面，引用大量的文献原文，佐证在中医学发展的历史进程中，中医病因学说的构建大抵经历了鬼神致病、对致病原因的直接观察和理性认识三个阶段，成功建立了富有中国传统文化特色的病因学模式。虽然从文化的角度切入论述尚不十分充分，但对于中医病因学说产生的追根溯源是颇下了一番工夫的，对研究中医之教学、科研、临床工作者都有参考意义。
一、鬼神作祟论让位给“因加而发”是历史的必然
《灵枢·贼风》中有一段精彩的对话展现了《内经》对病因的深刻认识：“黄帝曰：夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也？岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。黄帝曰：……其毋所遇邪气，又毋怵惕之所志，卒然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事乎？岐伯曰：此亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏。其所从来微，视之不见，听而不闻，故似鬼神。黄帝曰：其祝而已者，其故何也？岐伯曰：先巫者，因知百病之胜，先知其病之所从生者，可祝而已也。”这段话无可辩驳地表明，无论何种情况生病必有其真实的原因，鬼神之说不足道，巫祝之术已不再可行。
历史的发展确如《内经》所言，在华夏大地上，自远古至殷商一直是神权社会，众巫通过占卜等形式左右着氏族和国家的政治、军事、生产、生活以及君王和民间的一切活动。“周革殷命”之后，周的统治者主张“以德配天”，天命中注入了人事的成分，巫的领地有所缩小，但在思想领域天命神学仍占统治地位。西周灭亡，王室东迁，王道衰微，诸侯坐大，士人纷纷走出王室，自立学说，思想空前活跃，神学一统的局面被打破，历史进入春秋战国时期。随着人们对自然、对社会认识的加深，将地震、陨石等难以解释的现象归于阴阳之事，已无神秘可言。春秋末年，道家学派创始人老子崇尚自然，否认天命，用道代替了“上帝”。儒家学派创始人孔子虽重礼仪祭祀，但对鬼神之事并不热衷，“敬鬼神而远之”。儒家学派继承人之一，战国末期的荀子则直斥鬼神观念，谓“天行有常，不为尧存，不为桀亡”（《荀子·天论》），“凡人之有鬼也，必以其感忽之间、疑玄之时正之，此人之所以无有而有无之时也”（《荀子·解蔽》）。
在进步思想的影响下，一些有为的医家也自觉地走上与巫分野的道路。《左传·昭公元年》记录了春秋时秦国名医医和为晋侯诊病的过程，说：“疾不可为也。是谓近女室，疾如蛊，非鬼非食，惑以丧志。”由此又引出著名的六气致病说：“天有六气，降生五味，发为五色，征为五声，淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也，分为四时，序为五节，过则为灾，阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”医和在否认鬼神致病的同时，明确指出各种天气异常和人的行为失检是致病的真正原因。《史记·扁鹊仓公列传》载战国时期名医秦越人（扁鹊）曾宣称：“信巫不信医，六不治也！”《素问·五藏别论》也有类似的宣言：“拘于鬼神者，不可与言至德！”《内经》大概是由一批不相信鬼神的医生写成的，他们将“道无鬼神，独来独往”（《素问·宝命全形论》）的精神贯穿全书各篇，疾病“因加而发”论取代了鬼神作祟说，开启了病因学说健康发展的道路。
二、直观观察是病因学形成的基础
从“必有因加而发”出发，上古时期医家通过对多种病痛起病过程的缜密观察，积累了大量的经验材料。先秦简帛医书《五十二病方》中有“金伤”“刃伤”及“蛇啮”等毒虫伤害字样多处，当是闻见的直接记录。此外，该书中也有“痉者，伤，风入伤”“伤而痉”等超越直观的分析与推测，但对痫、癃、痈疽、婴儿瘈等病则鲜言及病因，仅描述其病候或列出对症方药。至《黄帝内经》其对疾病的记载更详，对病因的描述也更为丰富和细致，于《灵》《素》多篇中随处可见。属于气候异常者，有“因于露风，乃生寒热”，“人之伤于寒也，则为病热”，“因于湿，首如裹”，“气虚身热，得之伤暑”，还有“春霜烈风”“久曝大旱”“久阴霪雨”“卒风暴起”“秋霜疾风”等灾害性气候，伤人毁物，引发疾病。属于饮食不当者，有“饮食自倍，肠胃乃伤”之过，有寒饮食及热饮食之寒温失调，有五味过偏及嗜食膏粱厚味之食物成分失宜。属于劳伤者，有“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”之体劳、“意淫于外，入房太甚”之房劳及“神劳则魂魄散志意乱”之用神过度。属于情绪及心理方面的，有“怵惕思虑者则伤神”，“喜怒伤气”，“喜乐者，神惮散而不藏”，“愁忧者，气闭塞而不行”，“盛怒者，迷惑而不治”，“恐惧者，神荡惮而不收”。属于社会治乱及人生不良遭遇者，有“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生”，“封君败伤，及欲侯王，故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡”，“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛”，“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营涩卫除”。对外伤的记载虽仅几处，但描绘得很细致，“有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后”，“有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”，还发现“伤左角，右足不用”之头颅损伤与肢体废用呈交叉的现象。另外，《内经》中也有数处提及中毒、动物咬伤和寄生虫致病，可见的病因大抵已搜罗无遗。
与《内经》同期的非医学文献也常记载有关疾病发生之论，且多与《内经》相近。前引之医和论六气致病，当属早期的病因学专论。它如，《管子·戒》:“好恶、喜怒、哀乐，生之变也。”《管子·四时》:“是故春凋、秋荣、冬雷、夏有霜雪，此皆气之贼也。”《管子·内业》:“凡人之生也，必以平正。所以失之，必以喜怒忧患……凡食之道，大充，伤而形不臧；大摄，骨枯而血沍……凡人之生也，必以其欢，忧则失纪，怒则失端，忧悲喜怒，道乃无处。”《吕氏春秋·重己》:“室大则多阴，台高则多阳，多阴则蹶，多阳则痿。”《吕氏春秋·尽数》:“大甘、大酸、大苦、大辛、大咸，五者充形则生害矣。大喜、大怒、大忧、大恐、大哀，五者接神则生害矣。大寒、大热、大燥、大湿、大风、大霖、大雾，七者动精则生害矣。”《吕氏春秋》“十二纪”中有“孟春行夏令，则风雨不时，草木旱槁，国乃有恐；行秋令，则其民大疫……季春行冬令，则寒气时发，草木皆肃，国有大恐；行夏令，则民多疾疫……季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽窒；……行春令，则暖风来至，民气懈惰，师旅必兴。”“十二纪”与《礼记·月令》等，记载了大量的时令病，或为《素问》运气诸篇理论之滥觞。非医学文献关于致病因素的记载与《内经》交相辉映，互为发明，从而使众多疾病的起因都有了着落。
三、病因学术语“邪”与“虚邪”的产生
多种致病因素，无论是外来的，还是内生的，古代医家皆以“邪”概称之。《史记·扁鹊仓公列传》记载扁鹊入虢国，诊虢太子尸厥，与虢中庶子论病时，即有“精神不能止邪气，邪气畜积而不得泄”之语，仓公病案中也有“其色泽者，中藏无邪气及重病”的说法。《内经》中“邪气”字样更是随处可见。邪之义为不正，早在《诗经》中便有“思无邪，思马斯徂”，《书经》中亦有“任贤勿贰，去邪勿疑”。大凡不正之心，不正之事，不正之人，皆称之为邪，故医家将其指称为一切致病因素当是自然之事。不仅如此，还应看到病邪这一概念是针对正常人体而提出的，作为人身正气的对立物而存在的。人身的正气也称真气，具有维持生机和抗拒病邪的作用，当邪气作用于人体后，正气便与之抗争。正邪相争，正不胜邪，则疾病发生、发展；正胜邪却，则疾病不会发生或邪去病愈。正气与邪气的矛盾斗争贯穿着疾病的全过程。这就是说，古代医家在宏观整体的大背景下，处处着眼于事物之间的联系。论自然则用天与地、阴与阳，论人体则用气与血、脏与腑，论病态则用寒与热、虚与实，论发病则用邪与正、逆与顺，采用这些矛盾对立的或曰相反相成的概念，可以动态地、辩证地说明事物及事物间的关系，有利于揭示事物的本质及运动变化规律。“邪”这一术语产生后，一直沿用至今。它形象、切当而又高度概括，在中医病因学与发病学中起到了不可替代的作用。
《内经》中言外来之邪，又常在“邪”前冠以“虚”字，即称“虚邪”或“虚邪贼风”“虚邪之风”，有时径称“虚风”。“虚风”当为“虚邪”的互称。风之所以成为外邪的代表，是因为风为四时气之首，“百病之始”，“百病之长”。这样，破解虚邪的含义便可从虚风入手。虚风是什么风呢？《灵枢·刺节真邪》说：“正气者，正风也，从一方来，非实风，又非虚风也。邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。正风者，其中人也浅，合而自去，其气来柔弱，不能胜真气，故自去。”其即将风分为正风、实风和虚风三类，正风为当令之气，柔和轻软，属正常的天气，不会伤人；实风也为正常气候，只是风力稍强，也没有明显的致病性；虚风则是不正常的气候，具有致病性，伤人之后可发重病。《灵枢·九宫八风》则进一步阐述了实风和虚风的根本差异，“风从其所居之乡来为实风，主生长，养万物。从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者”，“八风皆从其虚之乡来，乃能病人”。从所居之乡来的风，即应时令而刮的风，如春之东风，夏之南风，秋之西风，冬之北风。冲后，即相对方向之后方，其所刮的风为春之西风，夏之北风，秋之东风，冬之南风。冲后之风，作为反常气候的代表，不利于万物的生长，易伤人致病。对此，张介宾又以五行相胜为解：“冲者，对冲也。后者，言其来之远，远则气盛也。如太一（北斗）居子，风从南方来，火反胜也；太一居卯，风从西方来，金胜木也；太一居午，风从北方来，水胜火也；太一居酉，风从东方来，木反胜也。气失其正者，正气不足，故曰虚风，所以能伤人而主杀主害，最当避也。”（《类经》卷二十七）张氏既言五行之乘侮规律，又道出了虚风之“虚”字的来由——气失其正，节令本气不足。
由此可见，《内经》中屡见的虚风、虚邪是基于对节气常变的长期观察，从人与自然的整体性出发，并注入了当时的时空观、五行观而得来的。虚风、虚邪的概念应用日久，则渐渐超出“冲后”“虚乡”的本义及“风气”的范围，而成为泛指一切外邪的通用术语。在此需要指出的是，当前对虚邪的解释多望文生义，或采信王冰《素问》中“邪乘虚入，是谓虚邪”的注语，此种说法无疑抹杀了原术语的深刻内涵，也否认了具有致病性邪气的客观存在。
四、致病因素的整合
疾病千差万别，病因纷繁复杂，一病有多因，一因也可致多病。为了把握疾病发生的规律，必须对各方面致病因素及其致病性加以整合，建立一定的模式与规范。这个整合工作，在《内经》之中已基本完成。
《灵枢·百病始生》说：“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒。”《灵枢·顺气一日分为四时》也说：“夫百病之所始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处，气合而有形，得藏而有名。”这是对多种疾病病因的概括，初看仅似病因的罗列，实则其所列顺序已反映了病因的归类：风雨寒暑燥湿等气候异常为外因，喜怒等情志异常为内因，另有饮食居处及阴阳（房事）等人居环境及行为失常亦会引发疾病。《素问·调经论》明确提出以发病部位来界定病因：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”其即将致病因素分为易伤于阴和易伤于阳两大类，开病因分类学之先河。《素问·太阴阳明论》也做了类似的归纳：“犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五藏。”这是病因整合的第一步，即用阴阳进行病因归类。
“气合而有形，得藏而有名”，疾病的性质终由邪气所侵害的脏腑来确定。由于作为医学理论核心的藏象学说体现为“四时五脏阴阳”，因而对相关的致病因素也当以阴阳五行类之。“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风，人有五藏化五气，以生喜怒悲（思）忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳……喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”（《素问·阴阳应象大论》）阴阳同气相求，而有“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾”及“风、酸、怒伤肝；暑（热）、苦、喜伤心；湿、甘、思伤脾；燥、辛、悲伤肺；寒、咸、恐伤肾”的格局，再因阴阳消长转化及五行生胜进而变生它病。阴阳五行的病因学模式由是而确立。大部分致病因素富有阴阳五行色彩，尤以外界邪气为然。自然界的阴阳消长带来了四季气候的变化，“彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒”（《素问·脉要精微论》），即春温、夏热、秋凉、冬寒四气相移。气候因素也须五行化，于是置长夏于夏秋之间，五季便有对应的五气：风、暑、湿、燥、寒。为合于三阴三阳模式，五气再增一气而为风、寒、暑、湿、燥、火。运气学说即以六气为本，三阴三阳为标，表为“厥阴风木，太阳相火，少阴君火，太阴湿土，阳明燥金，太阴寒水”，认为“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”（《素问·至真要大论》）。五运六气学说使外因邪气的阴阳五行色彩更为鲜明。这是病因整合的第二步，除阴阳外，五行理论也参与其中。如此整合之后，外界气候中的雨、雾、露、霜等，情志中的厌恶、爱慕、怵惕等，虽不再直接具于模式之中，但已为模式所包含、所代表。
《内经》之后，病因分类学仍为医家所重视，具有代表性的是后汉张机的“三因说”和宋代陈言的“三因论”。张机《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“千般疢难，不越三条。一者经络受邪入脏腑，为内所因也；二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”三条中致病因素与邪气入侵途径并论，并非严格的病因分类。陈言《三因极一病证方论·三因论》曰：“外则气血循环，流注经络，喜伤六淫。内则精神魂魄志意思，喜伤七情。六淫者，寒、暑、燥、湿、风、热是。七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是。……然六淫天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒圻，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”陈氏“三因论”的特点是：直将六气称为“六淫”，寒暑燥湿风热即相当于《内经》的风寒暑湿燥火，将各种情志失常归纳为七情。“六淫”与“七情”遂成为病因类别的通称。另将“饮食居处阴阳”从使病“生于阴”的一类病因中别出，又加上一些伤害性的以及偶发因素，而集为“不内外因”。这些不内外因，不合自然状态，难于阴阳五行化，故称“有背常理”。陈氏的“三因论”可以说是总结了《内经》之后千余年临证医学的成果，也反映了此期间一定的社会生活状态。魏晋南北朝时期，随着道教的兴起，道教医学也得到了迅速的发展，葛洪、陶弘景等人皆是著名的道教医家。道教医学是具有中国本土宗教特色的医学，它承继了《内经》的医学传统，又融入道教的教义，鬼神迷信参与其间，其“不内外因”的“疰忤附着”即导源于此。葛洪《肘后备急方》云“客忤者，中恶之类也。多于道门外得之，令人心腹胀满，绞痛气冲心胸，不即治，亦杀人”，“中恶者，与卒死鬼击亦相类”，“尸疰、鬼疰病者，葛（洪）云即是五尸（飞尸、遁尸、风尸、沉尸、尸疰）之中尸疰又挟诸鬼邪为害也，其病变动乃有三十六种至九十九种，大略使人寒热淋沥，恍恍默默不知所苦，而无处不恶，积月累年，渐就顿滞，以至于死，死后复传之旁人，乃至灭门”，“凡卒死、中恶及尸厥，皆天地及人身自然阴阳之气，忽有乖离否隔，上下不通，偏竭所致。故虽涉死境，犹可治而生，缘气未都竭也。当尔之时，兼有鬼神于其间，故亦可以符术而获济者”，如此等等。葛洪等医家广泛搜罗了一些卒发的重症怪病，其中当包括一些烈性传疫病、慢性消耗性疾病及精神性疾患，其病候描述形象而精详，若干有效急救方法和方药也传于后世，皆是其伟大成就，唯对某些疾病的病因未能真正察知而昧于鬼神。从病因学角度来看，这是一个退步或反复。这种偏离《内经》《伤寒杂病论》无神论优良传统的倾向不可低估，道医的上述说法传播很广，曾被录入隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》等巨著之中。好在宋元以后，一些有影响的医家对此多置而不论，明清时代医家特别是众多的温病学家多能直面疾病，辨识邪气，鬼神之说终未泛起而成为主流。不过，由于对自然界和人自身的观察始终未能进入微观领域，因此虽自葛洪起便发现疫疠流行区域有“瘴气”“山瘴恶气”，《诸病源候论》称其为“乖戾之气”，至明末吴又可《温疫论》又详论“戾气”“杂气”，试图于六气之外找出一种特殊的致病物质，“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入……”，“有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”，但可惜事皆未竟。清代温病学家叶天士、吴鞠通、王孟英等皆未按吴氏的认识继续探索，论温病仍按原来的思维方式，不能脱离六气致病的窠臼。阴阳五行化的六淫致病说仍牢据病因学理论之中，六淫、七情、饮食劳伤之类成为不易的病因模板。
此外我们还应看到，由于各种致病因素皆以其宏观的外象为人所认识，并按其所致病的病象进行归类，在归类整合之中有气、阴阳、五行诸哲学范畴的参与，走的是一条宏观、综合的道路，因而对其内涵和实质的把握有相当的难度。特别是六淫之邪，其六气之象只是大气运动的方向、力度以及环境温度、湿度等物理变化，而其实际的致病作用则不限于物理学范围，实可涵盖化学、病原生物学及时空大环境因素等多个方面。再如，饮食、劳伤因素似也不能停留在表象上，须探求劳倦伤脾、房劳伤肾的深层次内涵。这就提示我们在进行科学研究中切不可将中医病因学简单化和表面化，如将寒、热、燥、湿及过劳等直接作为动物造模的施加因素，那样造出的动物模型绝不会符合中医学理论，冷冻不会产生伤寒，吹风也不会发生“中风”。用几项泛化的指标来标的证候，亦不可能反映出中医证的特殊本质。忽视了中医病因学的文化“基因”和哲学品质，离开了中医学宏观、整体和辨证的优势，只能是舍本逐末，事与愿违。