第四节 混合性酸碱平衡紊乱

混合性酸碱平衡紊乱（mixed acid-base disorders）是指患者体内同时存在两种或两种以上酸碱平衡紊乱。主要有以下几类。

一、双重性酸碱平衡紊乱

双重性酸碱平衡紊乱（double acid-base disorders）是指患者体内同时存在两种单纯性的酸碱平衡紊乱。通常把两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，pH向同一方向移动的酸碱失衡称为酸碱一致性或相加性酸碱平衡紊乱。而把一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，pH变动不大的酸碱失衡，称为酸碱混合性或相消性酸碱平衡紊乱。

（一）酸碱一致性

1．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

（1）原因：见于任何原因引起的通气障碍伴体内固定酸增多的患者，如呼吸心搏骤停、慢性阻塞性肺疾病伴缺氧或并发心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒合并呼吸衰竭等。

（2）特点：通气障碍使PaCO2升高，固定酸增多使血浆浓度降低，两者间看不到相互代偿的关系，所以，机体处于严重失代偿状态，血液pH显著降低。反映代谢因素的指标SB、AB、BB均下降，AB＞SB, BE负值加大；反映呼吸因素的指标PaCO2升高。AG可因固定酸增多而增大。血钾升高。

2．代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

（1）原因：见于任何原因引起的通气过度伴H+丢失或浓度升高的患者，如肝功能衰竭应用利尿剂治疗的患者，其血氨增高刺激呼吸中枢发生通气过度，又因利尿剂应用不当而引起代谢性碱中毒；又如败血症、严重创伤、高热等患者分别因细菌毒素、剧烈疼痛、体温升高等引起通气过度，加上剧烈呕吐、大量输入库存血等发生代谢性碱中毒。

（2）特点：呼吸性碱中毒使PaCO2降低，代谢性碱中毒使浓度升高，两者间看不到相互代偿的关系，所以，机体处于严重失代偿状态，血液pH显著升高。反映代谢因素的指标SB、AB、BB均升高，AB＜SB, BE正值加大；反映呼吸因素的指标PaCO2降低。血钾降低。

（二）酸碱混合性

1．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

（1）原因：见于任何原因引起通气障碍伴H+丢失或浓度升高的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者合并严重呕吐，肺源性心脏病患者在治疗水肿时利尿剂使用不当等，均可因通气障碍引起呼吸性酸中毒，又因呕吐或利尿使H+、Cl-、K+以及体液丢失，导致代谢性碱中毒。

（2）特点：由于PaCO2和血浆浓度均升高，并超出正常代偿范围，血液p H改变的方向取决于[]和[H2CO3]中变化占优势的一方，pH可略高、偏低或正常。反映代谢性因素的指标SB、AB、BB均升高，BE正值加大，反映呼吸性因素的指标PaCO2升高。

2．代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

（1）原因：见于任何原因引起的固定酸增多伴通气过度的患者，如肾功能衰竭、糖尿病、心肺疾病伴高热或机械通气过度，又如慢性肝病、高血氨并发肾功能衰竭等。

（2）特点：血浆浓度和PaCO2均降低，并超出正常代偿范围，血液p H变动不大。反映代谢性因素的指标SB、AB、BB均降低，BE负值加大，反映呼吸性因素的指标PaCO2降低。

3．代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

（1）原因：见于任何原因引起血浆浓度减少和增多并存的患者，如严重胃肠炎引起的剧烈呕吐加频繁腹泻并伴有低钾、脱水的患者，又如尿毒症、糖尿病合并剧烈呕吐的患者等。

（2）特点：血浆浓度升高和降低的原因并存，彼此相互抵消，常使血液浓度、p H及PaCO2在正常范围内或略有变动；变动方向主要取决于促使血液浓度增高或者降低中占优势一方。AG值的测定对判断AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒有一定帮助。单纯性AG增高型代谢性酸中毒时，AG增大部分（ΔAG）与减少部分（Δ）相等；而AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒时，ΔAG＞Δ。但AG正常型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒则无法用AG及血气分析来诊断，需结合病史全面分析。

二、三重性酸碱平衡紊乱

三重性酸碱平衡紊乱（triple acid-base disturbance）是指患者体内同时存在三种单纯性酸碱平衡紊乱。因同一患者不可能同时发生呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒，故三重性酸碱失衡只有两类：①呼吸性酸中毒合并AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。可见于Ⅱ型呼吸衰竭合并严重呕吐或利尿剂应用不当的患者。此型特点为PaCO2明显增高，AG＞16mmol/L, 浓度一般也升高，Cl-明显降低。②呼吸性碱中毒合并AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。此型可见于肾功能衰竭出现高热和严重呕吐的患者。其特点是PaCO2降低，AG＞16mmol/L, 可高可低，Cl-一般低于正常。

总之，混合性酸碱平衡紊乱的病理变化较为复杂，必须在全面了解原发疾病的基础上，结合实验室检查进行综合分析，才能得出正确的结论。