病例5 咳嗽、发热、双肺斑片状高密度影
患者男性，34岁，于2008年7月20日入院。
一、主 诉
咳嗽、咳痰10天，发热6天。
二、病史询问
(一)初步诊断思路及问诊目的
患者为青年男性，既往体健。起病急，咳嗽、咳痰伴有发热，因此，问诊目的主要围绕感染性疾病的诱因(原因)、发病时主要症状及特点、伴随症状，之前的诊疗情况，并兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合感染性疾病表现的证据。
(二)问诊主要内容及目的
1.发病前状态。
下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素;醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。
2.咳嗽是否伴有咳痰?痰中带血及痰液的颜色?痰液性状是否黏稠及是否容易咳出?
如伴随咳嗽逐渐出现黄痰则是感染的重要依据。
3.患者的发热情况。
体温增高的程度及规律、热型及特点可为诊断提供依据。
4.入院前的用药情况。
通过了解院外抗感染治疗的情况来考虑感染性疾病的可能性，并进一步为药物治疗的选择提供依据。
5.既往有何种疾病，是否有呼吸系统症状?
某些慢性呼吸系统疾病发病可能出现急性加重。
6.何种职业?
诸多呼吸系统疾病与职业相关，既有急性或亚急性发病者(如间质性肺炎)，亦可表现为隐袭起病(如结核、结节病、矽肺等)。
(三)问诊结果及临床分析
患者为农民，主要从事农活。既往身体健康，无呼吸系统疾病。本次发病前有明确诱因，为感冒后咳嗽、咳少量黄色黏痰，有腥臭味。发病4天后出现发热，体温最高为38.0℃，服用退热药后体温可降至正常，伴有胸痛，为胸骨旁持续性隐痛，发病第6天出现胸闷、气短，伴乏力，不能平卧。就诊于当地医院先后应用头孢类抗生素、多西环素、阿奇霉素等抗生素均未见明显好转，为进一步系统诊治来我院求治。
【临床分析】
通过问诊可明确，患者既往无呼吸系统疾病，本次发病先为咳嗽、咳痰，后出现发热，符合感染性疾病的特点，应在体格检查时重点注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查和影像学检查寻找感染的证据。胸痛考虑病变累及胸膜所致，可通过胸部CT明确。呼吸困难主要考虑是感染的伴随症状，但不能平卧不能除外心源性疾病可能，患者既往否认心脏病病史，可做心脏彩超、心电图等检查协助诊断。
评价:这是初次病史采集，患者有咳嗽、咳痰及发热等典型的肺部感染的表现，而后出现的胸闷、气短被考虑为肺部感染的伴随症状，并未进行详细的询问，对于该患者的诊断主要集中于咳嗽、咳痰及发热三大主要症状，导致对该患者诊断思路的偏离。
三、体格检查
(一)重点检查内容和目的
考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，因此在对患者进行系统、全面检查的同时，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。同时，为除外心源性呼吸困难，对心脏大小，是否有心脏杂音和奔马律及啰音是否分布在双肺底等亦应格外注意。
(二)体格检查结果及临床分析
【体格检查】
体温37.2℃，呼吸22次/分，脉搏96次/分，血压90/54mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。口唇无发绀，气管居中，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。
【临床分析】
体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温38.2℃，血压90/54mmHg考虑为感染性休克。心脏检查未见异常，初步检查不支持心源性疾病的诊断。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗方案提供依据。
四、实验室和影像学检查
(一)初步检查内容及目的
1.血常规:
进一步证实感染性疾病。
2.D-二聚体:
除外肺栓塞。
3.免疫常规:
除外免疫系统疾病。
4.痰细菌培养+药敏、痰查抗酸杆菌:
明确病原体。
5.胸部影像学:
明确是否存在肺部病变及了解病变部位和范围。
(二)检查结果及临床分析
【检查结果】
1.血常规:
白细胞计数21.3×109/L，中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比12.3%，嗜酸性粒细胞百分比8%。
2.D-二聚体:
正常范围。
3.免疫常规:
未见异常。
4.痰菌培养:
待3天后出结果。
5.胸部影像学:
入院胸部X线检查示左肺中下野及右肺下野内带片絮状密度增高影，部分密度欠均匀，边缘模糊，左肺门毛糙(图5-1A)。胸部CT平扫示左肺上叶前段、下叶背段、右肺中叶内侧段片状影，左肺上叶近端支气管囊状扩张(图5-1B、5-1C)。
图5-1
【临床分析】
重要的检查结果有两项:①末梢血白细胞计数、中性粒细胞百分比均增高;②胸部影像学示双肺斑片状高密度影。结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的诊断，但目前病原学尚不明确。进一步的处理应是经验性选择抗生素治疗，目的是:①治疗;②通过疗效可能明确诊断。
五、治疗方案及理由
【方案】
哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，每日3次，静脉滴注。
【理由】
考虑该患者按感染场所分类可归为社区获得性感染，故选用半合成青霉素联合酶抑制剂，此类抗生素能较好的覆盖社区获得性感染常见致病菌，对于产β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌亦有较好的抗菌作用，且患者入院前未应用过青霉素类。
六、治疗效果及临床分析
(一)治疗效果
经哌拉西林钠/他唑巴坦钠4天治疗仍有发热，故将抗生素调整为美罗培南，治疗2天后仍有发热，体温可达39℃。此间实验室检查结果:①血常规:白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞百分比75.6%，嗜酸性粒细胞百分比8.2%;②痰菌培养:恶臭假单胞菌，对现有抗生素敏感。
(二)临床分析
患者拟诊为CAP，经过治疗病情未见明显好转，考虑存在特殊菌感染，拟行纤维支气管镜进一步明确。镜下可见气管中段黏膜充血、水肿，黏膜表面可见局限性坏死，气管下段及双侧支气管黏膜坏死物广泛覆盖，以左下叶支气管明显，管腔狭窄，于左下叶行活检(图5-2)。病理回报:(左下叶)坏死组织，内可见真菌菌丝及孢子。故可明确真菌性肺炎的诊断。真菌性肺炎致病菌多为念珠菌及曲霉菌，但念珠菌感染患者少有坏死改变，该患者气管镜下可见局限性坏死，气管下段及双侧支气管黏膜被坏死物广泛覆盖，考虑曲霉菌感染可能性较大。
图5-2
七、调整治疗方案及疗效
(一)新方案
左氧氟沙星0.3g，每日2次，静脉滴注;伊曲康唑200mg，每日2次，静脉滴注，16周后停药。
【理由】
患者在真菌感染的同时合并有恶臭假单胞菌及浅黄色单胞菌，提示患者为复合性病原菌感染，根据药敏结果联合应用。
(二)治疗效果
治疗1周后，患者症状好转，偶有咳嗽、咳痰，体温正常。复查纤维支气管镜，镜下气管隆嵴未见异常，右侧各叶段支气管未见异常，左下叶基底段支气管可见坏死物覆盖，管腔通畅，黏膜充血水肿明显(图5-3)。较前次气管镜下所见坏死处明显减少，但仍有黏膜充血、水肿。病理回报已无真菌及菌丝。复查血常规在正常范围内。
治疗4周后，复查纤维支气管镜:气管隆突未见异常，右侧各叶段支气管未见异常，左下叶支气管黏膜稍充血，管腔通畅，黏膜表面少量肉芽组织，未见坏死(图5-4)。左肺下叶支气管炎症较前明显吸收。治疗结束时(16周)病情稳定，复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收(图5-5)。
图5-3
图5-4
八、再问病史和实验室检查结果
图5-5
患者治疗结束后来我院定期复查时自觉有反复发作的活动后喘息症状，行支气管舒张试验为阳性。血清总IgE升高，特异性抗曲霉IgE升高，血常规嗜酸性粒细胞升高，过敏原检测霉菌为阳性。通过再次深入且有针对性地询问病史得知:患者于发病前曾清扫过长期闲置的房屋，符合发病前霉菌接触史及后期存在的反复发作的哮喘病史。治疗上给予沙美特罗替卡松粉吸入，患者喘息症状明显缓解。
【最终诊断】
变应性支气管肺曲霉病(ABPA)
评价:对于伴随症状“呼吸困难”的忽略，导致了治疗的重心一直围绕着“真菌性肺炎”而进行。虽治疗原则上大致相同，但诊断却不全面的。
九、对本病例误诊误治的思考
变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)多由烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病。对曲霉过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。患者表现为喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉菌丝，烟曲霉培养阳性。如有明确的大量吸入发霉物的病史则更应提高对本病的警惕。
临床上ABPA在早期易被误诊为支气管哮喘或支气管肺炎等病，部分病人被长期误诊。因病人并不是在发病初期就表现出全部的临床特征，本例患者即发病初期并未表现出气道高反应性，查体无明显的哮鸣音，血常规嗜酸性粒细胞在正常范围内。故保持对本病的警惕性是十分重要的。
该患者初诊时已有呼吸困难症状，但并非为持续性的呼吸困难，在除外心功能不全所引起的呼吸困难后，将呼吸困难考虑为肺部感染的伴随症状。对于疾病疗效的评估主要侧重于体温的变化，影像学及纤维支气管镜镜下及病理的改变，并未对呼吸困难、胸痛的伴随症状引起足够的重视，同时亦缺乏肺功能的检测。更应汲取教训的是未对患者呼吸困难的诱因和特点进行深入细致的问诊。
综上所述，本病例误诊误治关键点是:①病史询问不细致;②对ABPA认识不足，没有临床“兴奋灶”;③初期误诊导致初期诊断偏差。
小贴士
变应性支气管肺曲霉病(ABPA)诊断标准
1.支气管哮喘;
2.存在或以前曾有肺部浸润;
3.中心性支气管扩张;
4.外周血嗜酸性细胞增多(1000/mm3);
5.烟曲霉变应原速发性皮肤试验阳性;
6.烟曲霉变应原沉淀抗体阳性;
7.血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高;
8.血清总IgE浓度增高(＞1000ng/ml)。
上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。
吉林大学第二医院 王媛