病例6 发热、咳嗽、进行性呼吸困难
患者男性，28岁，于2011年10月8日入院。
一、主 诉
发热、咳嗽、进行性呼吸困难1个月，加重伴黑便1周。
二、病史询问
(一)初步诊断思路及问诊目的
患者28岁，男性，近期有发热、咳嗽、呼吸困难症状，首先把呼吸道感染性疾病作为第一要考虑的诊断，但如何考虑黑便—消化道症状的出现?因此，问诊应该注意感染相关原因、发病时主要症状及特点、伴随症状、用药经过及效果如何等问题，并且兼顾重要鉴别疾病的临床表现，以寻找符合两个系统同时受累的感染性疾病表现的证据。
(二)问诊主要内容及目的
1.发病前是否有遇冷、接触感染患者、感冒或醉酒史?
入秋时节，气温转低，可能出现病毒感染;下呼吸道感染或肺炎患者常有一定的诱发因素;醉酒后的误吸可导致吸入性肺炎。
2.咳嗽是否伴有咳痰?是否咳黄痰?
如伴随咳嗽逐渐出现黄痰及脓性痰则是感染的重要依据。
3.刚发病时是否测了体温?是否用了感冒药物?
明确发病时体温情况及药物应用后效果。
4.入院前是否应用了药物?什么药物?效果如何?
通过了解院外应用药物的情况及是否有效，判断感染致病菌的可能性，并进一步分析下一步药物的选择等问题。
5.既往有何种疾病，是否有呼吸系统、消化道系统症状?
某些慢性呼吸系统疾病可能通过感染急性起病，加重呼吸系统症状。本患者有呼吸困难症状，要注意既往是否患支气管哮喘;患者发热，抗生素治疗效果不佳，注意询问结核中毒症状;后期发热，又出现消化道出血，是并发症还是疾病累及两个系统。
6.询问呼吸困难是否有平卧加重或夜间平卧时憋醒的表现，既往是否患有心肌炎及先天性心脏病病史，以鉴别心源性呼吸困难。
7.何种职业?接触史及长期服药史?
很多呼吸系统疾病与职业及化学物质接触相关，如石棉肺、鸽子肺、过敏性肺泡炎等。
8.流行病学史
注意当时当地的流感流行情况，有无甲流、禽流感、SARS等呼吸系统传染病，注意菌痢、斑疹伤寒、霍乱、暴发型肝炎、寄生虫等消化道疾病。
(三)问诊结果及临床分析
患者为年轻男性，无固定工作，曾到过新疆打工，现为一家食品类超市的理货员，否认既往有慢性呼吸系统疾病及消化系统症状，否认心脏病史。无醉酒误吸史，无明确家畜、生禽类接触史。患者最初因着凉开始发热，咳嗽，咳少量白痰，乏力，略消瘦，无盗汗。诊疗过程:规律静脉滴注头孢类抗生素(具体不详)及口服阿奇霉素，未见好转，且发热持续不退(37.8～38.5℃)，咳嗽加重，且出现进行性呼吸困难，乏力，食欲差，恶心，伴黑色柏油便。
【临床分析】
问诊的结果符合呼吸系统感染性疾病的特点，进一步需要仔细的肺部查体，注意肺部听诊是否存在啰音，并通过实验室检查，细菌学及影像学检查寻找感染的病原学证据。能否单纯用感染性疾病解释进行性呼吸困难?主要考虑是感染的伴随症状。
评价:问诊是为诊断寻找下一步辅助检查提供线索，并为鉴别诊断提供依据。从患者症状进展和治疗效果看，存在的疑点:如果考虑社区获得性肺炎，为什么规律应用头孢类药物及大环内酯类药物后症状不改善，并且呼吸困难进行性加重，是常见病原菌感染还是非典型病原菌或非感染性疾病?同时要鉴别特殊病原体感染如SARS、禽流感、新型甲流病毒、急性传染病(必须追问流行病学史)，继发性肺结核，结缔组织疾病，血液系统疾病，恶性肿瘤等。
三、体格检查
(一)重点检查内容和目的
考虑患者呼吸系统感染的可能性最大，对患者进行全面检查，应重点注意准确测量体温和肺部体征，尤其是啰音。啰音是否分布在双肺底、有无帛裂音、有无干啰音及吸气相-呼气相等亦应格外注意。
(二)体格检查结果及临床分析
体温38.3℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，步入病房，呼吸急促，被迫坐位。双瞳孔等大等圆，口唇发绀，气管居中，颈部浅表淋巴结未触及，无三凹征。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。双肺听诊多处可闻及哮鸣音及少许水泡音。心界不大，心音纯，律齐，未闻及奔马律和各瓣膜区杂音。腹软，剑突下无压痛，肝脾未触及，移动浊音阴性。四肢、神经等系统检查未见异常。
【临床分析】
体格检查结果与问诊后初步考虑呼吸系统感染的思路相吻合。体温38.2℃，双肺干鸣音表明气道内可能有分泌物或炎症所致狭窄。心脏检查未见异常，不支持心源性疾病;腹部查体腹软无压痛，无包块，暂不支持消化道溃疡及胃肠部肿瘤;无杵状指等长期缺氧的体征;无大小关节变形及结节性红斑等风湿免疫疾病改变。进一步实验室和影像学检查的主要目的是明确病变部位、病原学，判断病情及鉴别诊断，同时为制订治疗方案提供依据。
评价:体格检查“听诊双肺多处哮鸣音，少许水泡音”，符合肺部感染的体征。患者年龄轻，临床症状重，但肺部体征相对轻，外院抗感染治疗效果不佳，这又不完全符合一般肺炎的发生发展。是否我们在病史采集时漏掉了重要临床信息，导致诊断有误，影像学将会为我们提供哪些信息呢?
四、实验室和影像学检查
(一)初步检查内容及目的
1.血常规、C-反应蛋白、血沉:
进一步证实感染性疾病。
2.血清支原体、军团菌、病毒抗体检查:
明确病原。
3.痰菌涂片、痰菌培养:
明确病原。
4.动脉血气分析:
评价病情。
5.胸部影像学:
明确诊断并了解病变部位和范围。
(二)检查结果及临床分析
【检查结果】
1.血常规:
白细胞计数8.79×109/L，中性粒细胞百分比46.6%，淋巴细胞百分比44.6%，单核细胞百分比8.5%，红细胞计数5.14×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数287×109/L。
2.C-反应蛋白:
54.26mg/L，血沉:58mm/h。
3.痰涂片(Giemsa染色):
疑似囊样结构。
4.痰菌培养:
三次均未见霉菌生长，正常菌群生长。
5.便常规:
便潜血(+)。
6.动脉血气分析(未吸氧状态):
pH 7.42，PaO249mmHg，PaCO232mmHg。
7.胸部影像学:
胸部CT示双肺点状高密度影，磨玻璃样改变(图6-1)。
【临床分析】
重要的检查结果有两项:①静脉血淋巴细胞百分比增高，CRP、ESR增高;②胸部影像学示双肺多发浸润影;结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持感染性疾病——社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的诊断，但目前病原学尚不明确。
五、治疗方案与理由
血常规中白细胞总数、中性粒细胞百分比正常，淋巴细胞百分比增高不除外合并病毒感染，给予莫西沙星抗感染治疗，喜炎平抗病毒，祛痰、抑制胃酸分泌及补液对症治疗。1天后化验结果回报，军团菌抗体:1∶400(+)，病毒抗体系列阴性，考虑军团菌感染，继续莫西沙星抗感染治疗。
【方案】
莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注。
【理由】
在对CAP实施抗感染治疗时常常尚未经微生物学检查明确病原体。因此，初诊治疗常是经验性的。CAP最主要的病原体包括肺炎链球菌、葡萄球菌属、肺炎支原体等。本患者为年轻人，既往无肺部疾病，因此肠杆菌科和葡萄糖非发酵菌(绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等)感染的可能性不大。院外应用静脉头孢，效果不佳，选择药物如能覆盖非典型病原体则胜算很高。莫西沙星属“呼吸喹诺酮”，对CAP的主要病原体均有效，包括非典型病原体如支原体，衣原体，军团菌等，患者军团菌抗体1∶400(+)，不除外军团菌感染，该药在肺部的血药浓度很高，更有利于CAP的经验性治疗。
图6-1
六、治疗效果及临床分析
(一)治疗效果
经莫西沙星治疗3天后体温稍降低，但仍可达38℃。双肺干鸣音较前增加，呼吸困难无缓解。此间实验检查结果:①血常规复查:白细胞计数7.16×109/L;中性粒细胞百分比67.9%;淋巴细胞百分比25.0%;②胸部X线检查(治疗一周后):双肺磨玻璃样影改变较前增多(图6-2);③无黑便，便常规:便隐血(+)。
图6-2
(二)临床分析
患者拟诊为CAP，经过治疗病情好转不明显，应该考虑两个问题:①是否为特殊病原体感染?②是否为非感染性疾病?根据患者的临床特点及胸部影像学为双肺广泛磨玻璃样影，应注意排除可能形成磨玻璃样影的疾病如病毒感染、过敏反应、风湿免疫性疾病肺累及、ANCA相关性血管炎等。患者黑便，应除外消化系统疾病:消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、消化系统肿瘤等，建议完善钡餐、胃镜及肠镜等相关检查，患者拒绝。因此，重新深入询问病史，并进行有针对性的检查非常重要。
评价:从患者病史查体出发，初步诊断CAP及军团菌感染是合理的，但经过规范化抗感染治疗无效并加重，CAP的诊断似乎并不全面，尚待斟酌。重新整理思路，查看每一个环节，如病史采集、查体、实验室检查结果的判读、治疗效果的评估等都可以影响诊断。完整的观察病情及诊疗思路是非常必要的。
七、再问病史和实验室检查结果
反复与患者交谈，询问病史，追问既往史，发现疑点有三:①患者自诉近期“体质差”，乏力，时有腹泻，未曾正规诊治;②患者医疗手册记录，3个月前因“肛周脓肿”于当地肛肠诊所局部处理治疗，具体不详，追问病史，近半年反复肛周疾病发作，当地诊所治疗，未在正规医院就诊;③问及病症及肛周具体治疗情况时，患者眼神闪躲，言词闪烁，不肯触及话题。
【分析】
患者自诉近期“体质差”，肛周反复感染，尚可以解释患者发热、黑便及便隐血阳性结果，可还提醒我们忽略了什么，为什么患者会这样。患者男性，青壮年，自诉正常从事体力劳动，未问及反复感染病史时，很容易忽视免疫系统缺陷类疾病。完善HIV检查及T细胞亚群检查，评价患者免疫指标。
【结果】
HIV抗体(+);T淋巴细胞亚群:CD4+38/μl，CD4+百分比4%，CD8+925/μl，CD8+百分比96%，CD4+明显下降。提示:患者HIV病毒感染。
通过HIV阳性结果回报，再次深入且有针对性地询问病史:患者承认自己同性恋(男-男倾向)。
补充上述临床资料后，诊断思路变得清晰起来。患者的主要临床特点、检查结果显示患者获得性免疫性缺陷综合征;肺孢子菌肺炎，患者黑便，考虑因免疫力低下获得性机会病毒感染肠道受累。
评价:询问至此，病情才算清晰，本来顺着“治疗无好转，胸部CT影像异常”这条线索应该捕捉到这一信息，本病例就不至于绕了一圈又回到原点。所以诊断思路不应该局限在对患者基本情况的固有思维，注意常见疾病，应与不常见疾病的鉴别相结合，注意问诊及技巧，思考、治疗反复推敲结合，注意思维死角。
八、调整治疗方案及疗效
【方案】
继续莫西沙星静脉滴注;复方新诺明0.96g(2片)，每6小时1次，口服;甲泼尼龙40mg，每日1次，静脉滴注，5天后改为泼尼松20mg，每日2次，口服，至出院。
【理由】
复方新诺明是治疗肺孢子菌肺炎的主要用药，而甲泼尼龙主要是缓解患者的呼吸困难症状，抑制肺孢子菌肺炎的炎症反应和肺损伤。
【疗效】
治疗3天后，呼吸困难较前缓解，肺部哮鸣音减少;治疗8天后，呼吸困难明显好转，吸氧流量逐渐减少。后患者拒绝复查胸部CT及血气分析，无法取得客观指标。
【最终诊断】
获得性免疫性缺陷综合征、肺孢子菌肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭
九、对本病例误诊误治的思考
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，是人类感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)后导致免疫缺陷，从而并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。目前，艾滋病已经从一种致死性疾病变为一种可控的慢性病。HIV感染者和艾滋病患者是本病的唯一传染源，HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。常见的机会感染包括:呼吸道感染、中枢系统疾病、消化系统疾病、口腔、皮肤、眼部及常见肿瘤。疾病受累器官较多，疾病初期表现不同，故保持对本病的警惕性是十分重要的。
影响本病例迅速诊断的原因是:忽视了发热不常见病因—免疫系统疾病患者肺部感染。
本病例诊治过程给我们的思考:①问诊与辅助检查结合的重要性:年轻男性，病史1个月，呼吸困难，胸部查体可闻及干鸣音及水泡音，胸部CT示间质改变，常规抗感染治疗无明显好转，似乎与常见肺炎的表现不同;②伴随症状应与主要症状相联系:肺部感染症状与黑便未能用一元论解释;③打破思维禁锢:问诊不应局限本次疾病及本系统疾病，考虑可能遗漏的病史，时刻保持鉴别诊断的警惕;④对痰涂片疑似囊状结构应引起注意，进一步检查确认，应有严谨的科学态度。
综上所述，本病例误诊误治关键点是:①思维禁锢于常见疾病;②对AIDS认识不足;③初期误诊导致初期误治。
小贴士
肺孢子菌肺炎(PCP)影像学特点
以两肺间质性和肺泡性病变为基础:(1)肺间质渗出、水肿，主要表现为磨玻璃样病变(GGO)，即云雾状密度增高影，且在此背景下可见支气管血管束，间质病变加重或伴纤维组织增生时可表现为细网格状改变;(2)肺泡渗出，主要表现为斑片状阴影，病变加重时出现斑片融合或大片实变。
PCP的影像学表现可依病变发展而呈动态变化:病变部位可由肺门周围、下肺后段、内基底段向上肺叶蔓延;病变表现可由最初的肺纹理增粗、肺透光度减低、小灶性渗出及GGO向弥漫性实变过渡。
气囊性病变是诊断PCP的特征性病变，其趋于多发性或对称性，大小不定，壁薄，常伴大量GGO，可发生于肺的任何部位，但好发于肺上叶和胸膜下。
除上述常见表现外，PCP少见的影像学特点包括:大叶性实变、粟粒样病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、肺不张、肿块、空洞性结节和多发性小结节，以及肺外脏器侵犯等。
沈阳医学院附属中心医院 夏书月 赵炎