重症医学科（department of critical care medicine）是以重症医学系统理论与实践为基础，专门从事于各类危重病人救治的学科。重症加强医疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学科的临床基地，也是医院重症病人的救治基地，应作为医院的重点科室进行管理并纳入医院的应急医疗体系。

重症加强医疗病房（ICU）负责集中收治医院内各种原因导致的器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的重症病人。ICU宜独立设置，床位向全院重症病人开放，由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队，为重症病人提供及时、24小时不间断、全面、系统、而又严密的脏器功能监护和复苏救治，为原发病的专科诊疗提供支持。

根据医院收治病人的规模不同，综合医院内加强医疗单位的形式有：术后麻醉恢复室（recovery room）和观察室；各类专科监护室，例如：心脏监护室（CCU）、呼吸监护室（RICU）、急诊监护室（EICU）、烧伤监护室（BICU）、新生儿监护室（NICU）／儿科监护室（PICU）等；综合ICU；或中间类型，如内科监护室（MICU）、外科监护室（SICU）。按照其管理模式又分为：①开放式ICU：多数仅配备护理人员，如各类专科ICU，病人的收治、管理、医嘱和病案主要由各专科医生负责完成；②封闭式ICU：配备经过重症医学培训的专职医护专职人员独立承担病人的转入和转出，为重症病人提供多种生命支持治疗、器官复苏和配合专科的原发病治疗；③混合式ICU：其管理模式介于开放和封闭式之间。部分配备专职重症医师，部分由专科医师管理。

在全球，因ICU起源呈多极性，形成了不同国家或地区、不同医院，ICU呈现多元化的依托管理模式。在我国，随着医疗发展和管理需求，重症医学科以独立学科为多数。但无论哪种依托管理模式，必须适应于重症病人的管理，使重症病人能得到及时、全面、有效地救助为目标。为保证这一目标的实施，重症医学科的建设应该具备以下要求：

ICU的设置、病床数量与规模取决于医院的功能任务、实际收治重症病人的需要，以及病情严重程度病人的来源而定。三级医院重症加强医疗病房床位数为医院病床总数的2%～8%为宜。重症加强医疗病房床位使用率以75%为宜，至少保留有1张空床以备应急使用，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症加强医疗病房以综合重症加强治疗为重点，三级医院可根据专科重症病人的数量及病情严重程度的需要，设置规模适宜的专科重症加强医疗病房。

1.ICU病房应设置于方便病人转运、检查和治疗的区域，并应接近主要服务对象的病区、手术室、影像学科、化验室和血库等。

2.ICU病房要有合理流向管理通道，应包括人员流动（病员和工作人员）和物流（洁净物流与污物）在内的医疗流向，有条件的医院可设置不同的进出通道。

3.ICU的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。

4.ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。主要辅助房间应包括：中央工作站、治疗室、设备间、营养配制间、开水间、库房（二级医疗与后勤）、设备清洗间、消毒间、污物处理间、被服室、医护办公室、值班室、更衣室；有条件的可配备家属签谈接待室、会议室、信息室、实验室、维修室等。以满足病房合理管理的需要。病房医疗区域与辅助空间比例以1∶1～1∶1.5为宜。

5.ICU病房应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。三级甲等医院及有条件的医院可设置负压床单元。

6.病床单元　ICU病房每床的占地面积应为15～18m ²；每个病房最少配备一个单间病房，面积为18～25m ²。对于较大的规模的ICU，应设置相应的加强医疗单元，每个单元以8～12张床管理为宜。

重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症病人的救治需要。基本设备与要求有：

1.每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症加强治疗病房应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。

2.应配备适合的病床，以多功能床为宜，最好配备防压疮床垫。

3.每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运病人，每个重症加强治疗单元至少配备便携式监护仪1台。

4.三级医院的重症加强治疗病房应该每床配备1台呼吸机，二级医院的重症加强治疗病房可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运病人，每个重症加强治疗单元至少应有便携式呼吸机1台。

5.输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

6.其他必配设备　心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测仪器等。

7.医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症加强治疗病房提供床旁B超、X线摄片等影像学检查以及生化和细菌学等实验室检查。

ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的医护人员。科主任应具有高级技术职称，从事重症医学专业工作；全面负责医疗护理工作和质量建设。护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。其中医师人数与床位数之比应为（0.8～1.2）∶1以上，护士人数与床位数之比应为2.0∶1以上，综合性ICU护士人数的配备比例应在3.0∶1以上。可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的呼吸治疗师、设备技术与维修人员。

（1）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

（2）掌握重症病人重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法等。

（3）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、颅内压监测技术、纤维支气管镜等技术。

（4）ICU医生的主要职责包括：①决定病人的转入、转出和床位配置；②协调治疗团队中不同学科的治疗配合，与其他学科沟通病情与合作，协调和统一治疗目标；③制定科室的临床管理指南，以保证安全、提高效率，确保医疗质量的不断改进；④及时对病人实施生命救治。

ICU的工作性质和特点决定了ICU护士应具备以下基本素质：

（1）能适应高度紧张的工作。身心健康、反应敏捷、清晰的判断能力。有较强责任心和爱心。

（2）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

（3）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血流动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症病人营养支持技术，危重症病人抢救配合技术等。

（4）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症病人的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症病人的疼痛管理、重症监护的心理护理。

（5）ICU护士的主要职责是对重症病人实施严密的监测、护理、治疗和医疗配合。尤其在执行医嘱、抢救、配合检查等环节上更需要护士之间、医护之间的默契配合与团队协作精神。对病人需要更强的责任心、爱心与耐心。对治疗和操作需要严谨、熟练。对病情观察需要有洞察力、认真和细致。对困难和问题需要有对科学探索与锲而不舍的精神。

各级医疗行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强和督促重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持病人转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。

ICU必须建立、健全各项规章制度，制定各类人员的工作岗位职责、相应的技术规范、操作流程和诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制定以下符合ICU相关工作特征的制度，并严格遵守执行，保证ICU的医疗服务质量。基本制度包括：①ICU临床诊疗及医疗护理操作常规；②病人转入、转出ICU制度；③抗生素使用制度；④血液与血液制品使用制度；⑤抢救设备操作、管理制度；⑥特殊药品管理制度；⑦院内感染控制制度；⑧不良医疗事件防范与报告制度；⑨疑难重症病人会诊制度；⑩医患沟通制度；瑏瑡突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。根据科室管理的等级需求，建立其他相应的管理制度，例如：常见重症的治疗和护理流程、培训制度等。

医院应建立与完善重症加强治疗病房信息管理系统，保证重症加强治疗病房及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。

建立重症病人的病情评估系统和科室绩效管理等评估系统，其目标是判断科室收治病人的总体病死率、医疗安全与质量潜在的问题，及时矫正和修订不合理的管理措施。

1.医院应加强对重症加强治疗病房的医疗质量管理与评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。

2.重症加强治疗病房应当加强质量控制和管理，指定专（兼）职人员负责医疗质量和安全管理。

3.重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。

4.ICU的医护人员培训、教育、考核和知识的不断更新是保证医疗质量的基础。针对每个阶段的医护人员制定不同层次的培训计划和考核，熟练技能，规范诊疗行为、减少和预防差错的发生。组织业务学习、病例讨论、学术进展专题讲座等，不断总结经验，提高业务水平。

由于ICU收治病员具有感染性疾病或并发症多，感染细菌来源复杂，耐药菌株多；机体免疫力低下者多；治疗介入多等特点，其感染的控制成为重点和难点。加强感染的控制需要从多种途径着手：

1.重症加强治疗病房要加强医院感染管理，严格执行手卫生消毒规范。

2.做好消毒隔离工作。病房应划分相应的隔离区，或根据病房感染情况及时采取区域性、或床旁单元性的隔离管理。医护人员、物品、器械和家属等均应采取相应的隔离措施，减少人员流动，避免交叉感染。

3.对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。对感染情况及时分析总结。

4.定期对病房环境的感染实施监测。定期进行全面消毒和重要区域的严格消毒。

1.急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的病人。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的病人。

3.在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的病人。

慢性消耗性疾病及恶性肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的病人，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。

达到下列治疗效果的病人应当转出重症加强医疗病房：

1.急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗。

2.病情转入慢性状态。

3.病人不能从继续加强监测治疗中获益。

1.重症加强治疗病房的病人由重症加强医疗病房医师负责管理，病人的相关专科情况应该由重症加强治疗病房医生与相关专科医生共同协商处理。

2.对入住重症加强治疗病房的病人实行疾病严重度评估制度，用于评价重症加强医疗病房资源使用的适宜性与诊疗质量。

一些重症病人因医疗条件和环境而需要转院、转科，以及外出实施特殊检查或治疗等，均面临转运途中发生并发症的风险增加，甚至死亡。安全转运成为重症医疗管理的重要任务之一。危重病人能否转运，取决于转运获益与风险的综合评估。

转运目的是为了使病人获得更好的诊治措施，但转运存在风险。因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。评估转运的必要性和达到目标后病人的受益程度。通常，在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的病人不宜转运。但需立即外科手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂等），以及需要转院实施重大治疗，否则影响预后者，应视病情与条件可考虑积极转运。但必须获得家属的知情、理解、同意和有效签字。

院内转运由主管医师决定，院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议，并且最终应由接收医院主管医师决定。特殊情况者可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字决定和认定转运。

1.道路的选择或运输方式 确定转运目的地，评估转运的距离和时间。按照可用性和病人的特征选择运输工具。应考虑病人病情的特征、转运环境、路线、气候和病人的经济能力等。如果距离大于150km，航空运输是首选。

2.预测可能的并发症和发生的最大几率，做好病情的评估，熟悉现有的诊疗经过，做好行之有效的防护措施。

3.评估病人呼吸与气道的安全性 根据病情准备确保有效地实施呼吸辅助的设备，包括：评估自主呼吸状况、气道开放（插管、切开）者的管理、有创或无创呼吸机的选择与配备等。保持病人的氧合（PaO ₂）≥60mmHg，动脉血氧饱和度（SaO ₂）≥0.90。

4.评估病人的循环状况 确保两条静脉通路的通畅。低血压者应进行有效地液体复苏，必要时使用血管活性药物维持病人循环功能稳定。待血流动力学基本稳定［收缩压（SBP）≥90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg］后方可转运。

5.选择准确的监测方法和设备 携带必要的药物和器械，确定设备的完好与就位。

6.转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好床位、设备准备，以保证转运安全。并告知出发时间及预计到达时间。

7.转运传染病人应注意人员、车辆和设备的相应隔离与防护。

应根据病人的病情需要和转运时间选择和准备相应设备（表2-4-1）。

根据病人病情和转运地点、时间和途径长短，选配下列常用急救药品（表2-4-2）。转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。

1.应通过医生-医生和（或）护士-护士交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗计划。

2.转运前，接收科室要保证可以立即对来到的病人进行治疗或检查。

3.及时通知转运的其他相关人员（如电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备。

4.主治医师要对转运经过清楚。病历资料由原治疗科室送出，内容包括转运指征以及转运全过程中病人状况。

5.至少由两名医护人员陪同。其中一名是具备危重病护理资格，并经过了为胜任转运所进行的基础培训和专项训练的护士。当病人病情不稳定时，由医师陪同，该医师应接受过气道管理培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其他同类培训。

6.做好交接手续与登记。

转运时应重点监测病人的心电图、脉搏血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率、机械通气病人测量气道压力，并结合病人症状和体征严密观察。