病例4 急性心肌梗死并发缓慢性心律失常患者的护理
患者女性，66岁，入院前14小时突发胸痛，为剑突下闷痛，伴左侧肩背部疼痛【1】，持续不缓解，入院前心电图检查三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3~V5导联ST段抬高、T波倒置，急诊以“冠心病、急性心肌梗死”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1．诊疗情况 入院查体：体温37.3℃、心率35次/分【2】、血压142/61mmHg、呼吸22次/分；患者自主体位，意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗；心肌酶检查：肌酸激酶同工酶12.6ng/L（4.3）、肌红蛋白＞500ng/L（107）、肌钙蛋白I 5.25ng/L（0.4）【3】；血常规：WBC 13.60×109/L（4.00×109~10.00×109）、中性粒细胞百分率88.7%（46.0%~76.5%）【4】；血糖27.14mmol/L（3.58~6.05）【5】。床旁心脏超声心动图【6】 示：节段性室壁运动减低。心电图检查【7】示：心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST段抬高、T波倒置，三度房室传导阻滞。主要治疗：医嘱给予吗啡3mg iv，给予山莨菪碱10mg+0.9%生理盐水静脉滴入提升心率，胰岛素3U/h静脉泵入，每小时监测血糖。
思维提示
【1】患者出现突发胸痛，为剑突下闷痛，伴左侧肩背部疼痛：由于冠状动脉管腔急性闭塞，导致冠脉血流中断或急剧减少，使相应部位的心肌发生持续而严重的急性缺血，所以患者出现胸痛。护理上应指导患者做好绝对卧位休息，给予心电监护、吸氧，减少心肌耗氧量，建立静脉通路，观察患者胸痛的表现，遵医嘱应用扩血管药物或镇痛药。
【2】患者心率35次/分：约90%的人房室结的血液由右冠状动脉供应，急性下壁心肌梗死由右冠状动脉狭窄/闭塞导致的缺血造成引起房室结区缺血，造成房室传导阻滞，需要严密心电监测。
【3】患者心肌酶升高：提示冠脉血流中断或急剧减少，使心肌发生持续而严重的急性缺血，最终心肌出现缺血性坏死。
【4】患者血常规WBC 13.60×109/L↑、中性粒细胞百分率 88.7%↑：患者发生急性心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致血象升高。
【5】患者血糖27.14mmol/L↑：应激性血糖升高，急性心梗早期应激刺激下丘脑，交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，促进糖原分解和糖异生，同时抑制胰岛素分泌，引起血糖升高。
【6】患者超声心动图提示节段性室壁运动减低：急性心梗后，梗死区心肌收缩功能很快丧失，产生左室节段收缩运动异常，导致左室收缩功能减低。
【7】心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高、T波倒置，三度房室传导阻滞：下壁心肌梗死引起房室结区缺血或迷走神经张力增高，引起房室传导阻滞。
2．护理评估
患者突发剑突下闷痛，伴左侧肩背部疼痛，持续不缓解，心肌酶升高、应激性血糖升高，心电图急性下壁心肌梗死、三度房室传导阻滞，超声心动图提示左室壁运动异常，提示患者病情危重，应绝对卧床休息、持续生命体征监护、吸氧、必要时镇痛，护士在床旁监护，严密观察病人病情变化及并发症发生。
3．护理思维与实践方案。
（二）床旁安装临时起搏器的护理配合
1．诊疗情况 患者入院2小时后心率在28~39次/分，出现阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）一次【8】，阿-斯综合征即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状，是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。立即给予胸外按压后恢复自主心律，心率32次/分，血压80/50mmHg【9】，心电示波三度房室传导阻滞，立即经右颈内静脉穿刺行床旁临时起搏治疗【10】，起搏参数设定如下：①起搏频率：70次/分；②输出电流：5mA；③感知电压2mV。临时起搏器安装后，患者心律为起搏心律，血压118/64mmHg。
思维提示
【8】 患者心率慢并出现阿-斯综合征，给予胸外按压后恢复自主心律：提示药物治疗不能维持心室率，不能维持循环，患者病情危重，护士应立即备好临时起搏器，做好抢救准备。
【9】患者血压下降：急性心梗患者存在低血压即可视为高危患者，低血压可引起冠状动脉灌注减少，加重心肌缺血，护士应积极配合抢救，观察血压情况。
【10】临时起搏治疗：临时起搏治疗对提高心率、改善患者血流动力学指标、改善心肌供血、维持有效循环有重要意义，但是存在出血、感染、电极脱位等风险，护理上应做好评估和预防工作。
2．护理评估 患者病情持续加重，血流动力学不稳定，出现过阿斯-综合征，属于极高危患者，需严密警惕心脏骤停的发生，护士需床边监护，随时做好复苏抢救准备。
3．护理思维与实践方案。
（三）出院时的健康宣教
1．诊疗情况 住院7天后，行择期PCI手术，右冠近段70%狭窄、中段100%闭塞，分别于右冠状动脉近段及各中段植入支架1枚。拔除临时起搏电极，各项生命体征平稳，无不适主诉，各项血液检查指标正常，空腹血糖5.8mmol/L，血常规WBC 7.60×109/L、中性粒细胞百分率68.7%，心率68次/分，无胸痛症状发生，住院14天后出院。
2．护理评估
患者起病急，既往健康，主诉不了解支架术后药物知识，且出院后必须坚持长期口服药物，饮食及运动指导，应给予详细的健康宣教。
3．护理思维与实践方案。
二、护理评价
1．急性心肌梗死患者发病急，易发生漏诊或误诊。该患者属于心肌梗死的高危患者，病情危重，猝死率高。
2．在诊疗护理过程中，患者血压、心率/律、呼吸和意识状态及胸痛主诉、心肌酶学、心电图、电解质结果均是观察的重点。
3．心电图检查是最方便快捷的检查方法，可以反映患者心肌梗死的范围，不同部位的心梗，观察重点有不同，护士应掌握急性心肌梗死的心电图，并能掌握动态的观察比较的方法。
4．吸氧可以缓解心肌缺血缺氧，也可以安抚患者恐惧的心理。
5．心肌大面积缺血缺氧，尤其是下壁心梗引起房室结区缺血和迷走张力增高，往往引发房室传导阻滞或室颤等恶性心律失常发生，这是导致急性心梗患者猝死的首要原因，所以要密切观察患者的生命体征变化，尤其是心律/率的变化，监测血流动力学及电解质结果，此患者在发生一次阿斯·综合征后给予了临时起搏治疗，以保证血流动力学稳定并等待择期PCI。
6．在临时起搏治疗期间，护士要严密观察起搏治疗情况，监测起搏器功能及有无起搏并发症的发生，如电极脱位、感染、出血等，患者在此期间要绝对卧床休息，每日更换起搏器穿刺部位敷料，注意起搏器低电压报警。
7．护士还需熟练使用除颤器和心肺复苏技术，一旦发生室速/室颤立即给予电击除颤，挽救患者生命。
8．出院时针对患者治疗的健康宣教要详细具体，制定个体化的宣教内容。
三、安全提示
1．阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性或快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状，是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。必要时需要给予患者四肢约束，加固床挡、锁定床刹，防止在患者意识丧失时发生意外坠床或扯断静脉管路，保证患者安全。
2．患者在临时起搏治疗期间需要绝对卧床，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺可以抬高床头、股静脉穿刺者要定时下肢被动活动，防止深静脉血栓。进行连续的心电监测，了解起搏器的工作情况。起搏器应固定在合适位置，起搏导线及起搏器要连接紧密，防止脱开，发生意外。
四、经验分享
1．为什么安装临时起搏器患者心电监测的观察尤为重要？
心电监测可以随时观察患者临时起搏器工作状况，起搏功能正常的判断：是否有起搏信号，以及起搏信号后是否出现与之关联的心电波形；感知功能正常也要通过心电监测观察，在患者心率慢时起搏器能否感知到并起搏、患者有自主心率时起搏器是否感知到且不起搏。
2．如何保证安装临时起搏器的患者电极不脱位？
患者在临时起搏治疗期间需要绝对卧床，进行连续的心电监测，了解起搏器的工作情况。起搏器应固定在合适位置，起搏导线及起搏器要连接紧密，防止脱开发生意外。
3．如何保证患者发生阿-斯综合征期间不发生坠床？
患者需要卧床休息，加固床挡、锁定床刹，防止在患者意识丧失时发生意外坠床或扯断静脉管路，必要需要给予患者四肢约束保证病人安全。
4．为何要告知患者定期复查？
急性心肌梗死支架术后患者需要长期服用扩张冠状动脉、抗血小板、降脂等药物治疗，自行停药可能引起再梗或支架内血栓形成，也要合理饮食、适当运动，避免诱发因素，观察药物效果及不良反应，所以需要3~6个月复查血常规、肝肾功等化验，6~9个月复查冠状动脉造影。
（张艳娟）