病例3 急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者的护理
患者男性，65岁，阵发性胸部烧灼感2年，入院前10天开始出现活动耐力下降，走路或上楼时感胸部烧灼感，伴胸闷，气短、憋气及乏力，休息数分钟可自行缓解【1】。一周前无明显诱因出现憋气，胸闷加重，不能平卧。外院诊断为急性下壁心肌梗死，予以治疗后，胸闷，憋气症状未得到缓解，并间断出现持续喘憋，不能平卧【2】。转我院就诊，急诊心脏超声提示：左房44mm，左室51mm，EF40%，后间隔中断探及回声脱失约14mm，左室前壁，前间壁运动明显减低，下壁，后间隔运动减低【3】。急诊以“急性下壁心肌梗死，室间隔穿孔”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1．诊疗情况 入院查体：体温36.5℃、心率112次/分、血压105/54mmHg、呼吸18次/分。患者35°卧位，感轻度喘憋，意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及干
音。胸部X线：两肺淤血重，双侧肋膈角模糊，主动脉结宽，近缘钙化，肺动脉段平直，左室增大，动脉血气pH 7.54，PCO2 33.3mmHg，PO273mmHg，HCO2 28.7mmol/L，BE 6mmol/L，血氧饱和度96%【4】。胸骨左缘3~4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期粗糙杂音，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波，T波低平、倒置【5】。血常规：WBC 10.19×109/L，中性粒细胞百分率80.6%【6】，心肌酶：TNT 0.48ng/ml，CK-MB 5.4ng/ml，TNI 0.6ng/ml，BNP 941pg/ml，D-二聚体729ng/ ml，ALT 107IU/L，AST 118IU/L。主要治疗：面罩吸氧5L/min，多巴胺100μg/min 【7】，硝酸异山梨酯（异舒吉）50μg/min，喘定0.25 iv bid，盐酸氨溴索注射液（沐舒坦）30mg iv Q8h，呋塞米（速尿）20mg iv Qd，头孢西丁钠2g iv gtt Q12h。
思维提示
【1】患者入院前出现胸闷，气短，伴憋气，乏力，休息数分钟可自行缓解的症状：由于冠状动脉严重狭窄，导致冠脉血流显著减少而诱发心绞痛发作。心绞痛发作是急性心肌梗死（AMI）的前驱症状。护理上应指导患者认识AMI的前驱症状，引起患者的高度重视，主动及早就诊。
【2】患者在治疗过程中胸闷、憋气症状加重并出现及持续喘憋，不能平卧的症状，提示有急性心肌梗死机械并发症的发生，使已有大面积心肌梗死的心脏突然增加了负荷，引起血液动力学的骤然恶化。护理上应注意协助患者保持体位舒适，舒缓紧张情绪，做好氧疗，加强生命体征及喘憋症状的监测与观察。
【3】患者出现左心功能受损的体征：超声提示后间隔中段探及回声脱失约14mm，发生室间隔穿孔。由于心室水平左向右分流，导致肺血增多，左心室增大，急性心肌梗死合并室间隔穿孔时可激发或加重心源性休克。护理上要注意监测血压、心率、神志、肤色、尿量，观察心源性休克的征象。
【4】患者虽经急诊处理，入院后仍出现自感轻度喘憋的症状，胸部X片显示两肺重度淤血：由于室间隔穿孔造成肺血增多，两肺淤血。肺内气体交换受损，血氧含量降低。护理上应指导患者做好氧疗，提高血氧饱和度。
【5】患者心电图提示典型下壁心肌梗死图形。由于90%以上的房室结动脉起源于右冠状动脉，当供应心肌下壁血运的右冠状动脉发生梗塞时，就造成了房室结，房室束和束支起始部分的缺血而出现房室传导障碍。护理上要注意监测心率、血压，观察有无束支或房室传导阻滞发生，由于室间隔穿孔涉及间隔部位的传导系统所致。
【6】患者WBC升高，两肺淤血，双肺痰鸣音明显，提示存在肺部感染，护理上应特别注意为患者实施体疗，定时拍背，协助排痰，护理操作注意清洁、无菌，防止交叉感染。
【7】多巴胺：小剂量（2μg/（kg·min）多巴胺仅作用于外周多巴胺受体，直接或间接降低外周血管阻力。对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者，能增加肾血流量、肾小管滤过率、利尿和钠的排泄，并增强利尿剂的反应。
2．护理评估 患者心电图示异常Q波，心肌酶升高，超声，胸片明确AMI合并室间隔穿孔，并已出现左心功能不全伴肺部感染的表现，予以扩张冠状动脉、利尿、平喘等治疗，卧床休息，限制活动，保持负平衡，需要护士的专业指导和生活护理。
3．护理思维与实践方案。
（二）冠状动脉造影的护理
1．诊疗情况 入院后10天超声提示：LV 60mm，EF 64%，后间隔中段囊样改变，大小约30×17cm2，囊壁左室侧回声脱失13~14cm，后室侧有效分流口为6mm，左室下后壁运动幅度减低【8】。入院后21天行冠状动脉造影检查，冠状动脉造影检查前患者心率70次/分，血压108/62mmHg，呼吸17次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿
音，经桡动脉行冠状动脉造影检查，伤口干燥，前臂无肿胀，冠状动脉造影提示：前降支中段100%闭塞，回旋支中段狭窄50%，钝缘支狭窄70%，右冠脉中段狭窄99%【9】，造影后患者心率68次/分，血压121/72mmHg，呼吸17次/分，双肺有少量湿
音，患者未感喘憋【10】。术后3小时入量450ml，尿量200ml，追加速尿20mg iv。
思维提示
【8】患者急性下壁心肌梗死，室间隔穿孔并形成夹层，室间隔呈囊状，右心室侧夹壁薄，破口较小，故血液动力学平稳，但随时可能出现夹壁破裂，有导致心源性休克，心脏破裂的危险。护理上应注意观察心源性休克的征象，避免诱因。
【9】冠状动脉造影检查：可以直接了解冠状动脉病变的状况，对确定患者的治疗方案有指导意义，但在检查过程中存在相关血管出血的风险，护理上要做好术前，术后的评估。
【10】患者出现双肺底少量的湿
音，未感喘憋，由于急性下壁心肌梗死并发室间隔穿孔未得到解决，心功能仍处于临界边缘，术中需要快速注入造影剂，均可使心脏受损加重，护理上应注意评估和预防工作，积极配合抢救。
2．护理评估 急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者2个月内死亡率在67%~82%。心源性休克导致多脏器的低流量灌注，发生衰竭，最终导致死亡。术前发生心功能不全与心源性休克是影响外科手术疗效最重要的两个因素，该患者围术期的造影检查存在很高的风险。护理上加强出入量管理，保持负平衡，减少心脏负荷，预防心源性休克的发生。
3．护理思维与实践方案。
（三）冠状动脉搭桥及室间隔修补术后的护理配合
1．治疗情况 入院后28天，患者行CABG+室间隔修补术，前降支搭左乳内动脉桥，钝缘支搭大隐静脉桥【11】，术后全身皮肤干燥、皮温凉，左下肢弹力绷带包扎患肢，患肢皮肤颜色正常、皮温凉【12】。呼吸机辅助呼吸方式：SIMV+PSV，FIO2 80%，PEEP 2mbar， VT500ml/min，PSV 6mbar，双肺呼吸音粗，示波窦律，脉搏95次/分，血压81/46mmHg，血气分析pH 7.417，PCO2 33.3mmHg，PO2140.5mmHg；NA 141mmol/L，K 3.35mmol/L，Cl 112mmol/L；ACT 200s。术后1小时，胸液180ml给予鱼精蛋白20mg iv【13】，多巴胺 5ug/（kg·min），硝酸甘油0.4mg/（kg·min），丙泊酚注射液（得普利麻）镇静，头孢呋辛钠（明可欣）1.5 ivg tt，3%KCl 12mg/h，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）、沐舒坦30mg iv，奥美拉唑肠溶胶囊（洛赛克）40mg。术后8小时，HR 80次/分，BP 138/67mmHg，胸液量正常，SIMV+PSV，FIO2 45%，PEEP 6mbar，VT 500ml/min，F 12次/分。血液动力学指标；心排血量（CO）4.1L/min，心脏指数（CI）2.3L/ （m·min），外周阻力（SVR）1010dy·s/cm5，肺阻力（PVR）118dy·s/cm5【14】。
思维提示
【11】患者手术修补室间隔穿孔后，左向右分流消除，左心容量增大，护理上应注意维护左心功能，控制入量。
【12】患者左下患肢皮温凉，由于下肢截取大隐静脉所致。护理应注意保温，间断被动活动患肢，预防血栓形成。
【13】 患者ACT 200s，1小时内胸腔引流液180ml，由于体外循环肝素化，切口渗血增多，护理上应及时准确记录胸液量，颜色，准确遵医嘱给药。
【14】患者通过swan-ganz导管进行血液动力学监测，心脏功能术后指标均较好，护理上应注意对监测数值及时评估，同时预防感染，早期发现心律失常，做好急救处理。
2．护理评估 患者高龄，病情危重，术后发生心输出量减低，恶性心律失常，出血的风险高。
3．护理思维与实践方案。
（四）出院时的健康教育
1．诊疗情况 冠状动脉搭桥+室间隔修补术后7天，患者各项生命体征平稳，无不适主诉。心脏超声提示LV 48mm，EF 60%，多普勒检查示水平分流消失，阶段性室壁运动异常【15】。住院36天后出院。
思维提示
【15】 心脏超声多普勒检查示水平分流消失，提示室间隔穿孔修补成功，心脏功能已逐步恢复。护理上应指导患者开始活动。
2．护理评估 患者发病急，相关疾病知识缺乏。出院后需长期坚持服用扩冠、降脂药物治疗，应给予详细的健康指导。
3．护理思维与实践方案。
二、护理评价
急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者发病急，常发生于急性心肌梗死的第一周。AMI患者在并发室间隔穿孔后迅速发展为心力衰竭、心源性休克，两者是AMI患者死亡的最主要原因。在诊疗护理过程中，血压、心率、血氧饱和度、肾功能、患者用药后的反应是观察的重点。心电图检查反映心肌供血情况，护士应掌握心电图动态比较的方法。心脏超声直接反映心脏结构与心脏射血能力，护士应学会通过超声报告与临床症状评价患者，指导护理措施实施。心力衰竭与心源性休克是导致急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者死亡的主要原因，围术期的冠脉造影检查存在很高的风险，降低心脏负荷，控制出入量保持负平衡尤为重要。CABG+室间隔修补术后心输出量减低、出血、恶性心律失常是护理观察重点。出院时要针对症状观察与自我护理，提高活动耐力进行具体的健康宣教，因人而易制订不同的宣教内容。
三、安全提示
1．电解质、肾功能监测，在治疗过程中较长时间使用利尿剂，准确记录使用利尿剂的时间、剂量，并记录出入量。使用利尿剂患者可因低钾、低钠引起胃肠功能紊乱，无力，严重者可诱发恶性心律失常，同时长时间使用利尿剂也可引起肾功能受损。因此要定时采血监测电解质，尿素氮的变化。
2．使用多巴胺时，给药应避免药液外渗引起局部组织坏死。给药做到剂量准确无误，更换微量泵给药时操作快速，以减少对血压，心率的影响。
3．做好患者的心理支持，确保安全。患者在院治疗时间长，病情反复，患者易多虑，烦躁紧张，有焦虑的情绪发作。对患者心理护理尤为重要，多与患者交谈，交谈内容既要实事求是又要鼓励，讲解相关疾病知识消除患者顾虑，同时做家属工作配合好治疗。在治疗过程中时刻注意患者安全，将呼叫器放置易取处、床刹固定、床挡固定，预防坠床的发生。
四、经验分享
1．如何预防室间隔穿孔患者卧床期间并发症的发生？
室间隔穿孔患者一般要4~8周进行外科治疗，卧床时间较长，会不同程度出现肺部感染、轻度压疮和营养不良等并发症。护士要注意观察发生并发症的原因，制定预防措施包括定时拍背、鼓励患者床上活动；保持皮肤、被服干燥；指导患者进食高蛋白、高维生素易消化的食物，降低并发症的发生。
2．如何有效控制室间隔穿孔患者入量保持负平衡？
急性心肌梗死并发室间隔穿孔后迅速发展为心力衰竭，因此要通过控制入量、利尿剂使用、血管活性药物使用来降低心脏负荷。要做到有效的控制入量首先要取得患者的配合，其次均衡输液。要患者很好地配合就要进行全面细致的宣教，使之完全理解控制入量的重要性；将三餐、每日饮水量细化定量。与医生共同制定输液量，准确调整输液速度，每班护士进行交接。
（赵冬云）