病例3：急性硬膜下血肿
[实习医师汇报病历]
患者女性，57岁。因“车祸致头部外伤后意识障碍2h”入院。家属代诉，患者于入院前2h在驾驶摩托车时被面包车撞倒，当即出现意识障碍。由急诊120送至本院急诊科，急查头颅CT提示：右侧额颞顶脑挫裂伤、右侧额颞顶硬膜下血肿，左侧颞枕头皮挫伤。
体格检查 T 37.4℃；R 22次/min，P 92次/min，BP 149/82mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。心、肺、腹检查未发现异常，无骨折体征。余查体不配合。神志浅昏迷。GCS评分：E1，V2，M5。右侧瞳孔直径5mm，对光反应消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏。双侧额纹对称。双侧鼻唇沟对称。鼻腔及外耳道无流血及渗液。患者昏迷，肌力无法检查，双侧肢体肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查 头颅CT（图1-10）提示右侧额颞顶脑挫裂伤、右侧额颞顶硬膜下血肿，左侧颞枕头皮挫伤。
图1-10 急性硬膜下血肿的头颅CT影像
诊断 重型颅脑损伤：①右侧额颞顶脑挫裂伤；②右侧额颞顶硬膜下血肿；③左侧颞枕头皮挫伤；④脑疝形成。
治疗 ①甘露醇脱水降颅压，缓解颅内高压；②完善术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、HIV、HCV、电解质检验，完善胸片、心电图等常规术前评估；③拟急诊手术，开颅清除右侧额颞顶硬膜下血肿，去骨瓣减压，缓解脑疝。
主任医师常问实习医师的问题
意识障碍分为哪几种？
答：（1）嗜睡 是最轻的意识障碍，患者陷入一种持续的睡眠状态，患者可以被唤醒，醒后也能回答问题和配合检查，但是刺激消失后很快入睡。
（2）意识模糊 是一种较嗜睡为重的意识障碍，患者处于觉醒状态，但意识的清晰度明显下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生不同程度的障碍。
（3）昏睡 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒，虽在强刺激下可以被唤醒，但醒时回答问题含糊不清或答非所问，停止刺激很快入睡。
（4）昏迷 是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，任何刺激均不能把患者唤醒。具体还可分为以下几种。
①浅昏迷：无自主运动，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或肢体的退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反应、眼球运动、吞咽反射仍存在。
②中昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球运动消失。
③深昏迷：全身肌肉松弛，意识完全丧失，对各种刺激均无反应。眼球固定，各种深浅反射消失，瞳孔散大，血压异常，二便多失禁。
如何进行格拉斯哥评分？
答：格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。
睁眼反应（E，eye opening）
4分：自然睁眼（spontaneous），靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。
3分：呼唤会睁眼（to speech），正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。
2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain），先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10s内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。
1分：对于刺激无反应（none）。
C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。
语言反应（V，verbal response）
5分：说话有条理（oriented），定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。
4分：可应答，但有答非所问的情形（confused），定向能力障碍，有答错情况。
3分：可说出单字（inappropriate words），完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。
2分：可发出声音（unintelligible sounds），对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。
1分：无任何反应（none）。
T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。
D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
肢体运动（M，motor response）
6分：可依指令动作（obey commands），按指令完成2次不同的动作。
5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize），予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。
4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。
3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion），呈“去皮质强直”姿势。
2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension），呈“去大脑强直”姿势。
1分：无任何反应（no response）。
如何判定昏迷程度？
答：格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
[住院医师补充病历]
患者中年女性，有明确外伤病史，受伤后立刻出现意识障碍。查体：神志浅昏迷，右侧额颞部有明显皮肤挫伤、皮肤肿胀，说明受力点为右侧额颞部。术后短时间出现意识障碍，说明原发颅脑损伤严重，受伤后2h检查头颅提示右侧额颞脑挫裂伤并硬膜下血肿，受伤后脑挫裂伤导致脑血管损伤，形成血肿进一步加重颅内高压，引起脑疝。出现右侧瞳孔散大、直接对光和间接对光反应消失，说明脑疝积压动眼神经。颅高压导致颅内血供不足，反应性地引起血压升高。
主任医师常问住院医师的问题
颅脑损伤如何分轻、中、重度和特重型？
答：（1）轻型 包括：①伤后昏迷时间0～30min；②有轻微头痛、头晕等自觉症状；③神经系统和脑脊液检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
（2）中型 包括：①伤后昏迷时间在12h以内；②有轻微的神经系统阳性体征；③体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。
（3）重型 包括：①伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；②有明显神经系统阳性体征；③体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
（4）特重型 包括：①脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；②已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
如何诊断急性硬膜下血肿？
答：根据外伤病史及头颅CT发现颅内皮质上、颅骨下新月形的高密度影可以明确诊断急性硬膜下血肿。
急性硬膜下血肿一般有哪些临床表现？
答：由于急性硬膜下血肿常合并有原发性脑挫裂伤，临床表现较严重，发展迅速。伤后持续昏迷，或者昏迷不断加深，极少数有中间清醒期。根据挫裂伤的部位不同，可能出现不同的局灶性症状和体征。严重的可能有瞳孔和生命体征的明显改变，危重者常有去皮质强直、双侧瞳孔散大、病理性呼吸等危急征象。
急性硬膜下血肿的出血机制是什么？
答：硬膜下血肿发生在3天内的称为急性硬膜下血肿。硬膜下血肿的出血来源主要有两个方面：皮质血管出血或桥静脉出血。一般加速性损伤常会使脑组织移位，将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂，引起出血。而如果合并脑挫裂伤的硬膜下血肿，常是由于挫伤破裂的皮质血管出血，血液可以直接流入硬膜下隙或经过皮质流入硬膜下隙，形成硬膜下血肿。
[主治医师补充病历]
患者有明确外伤病史，根据症状体征及头颅CT情况，“①重型脑损伤；②硬膜下血肿；③脑疝形成”诊断明确，出血量大于40ml，中线移位超过1cm，有急诊手术指征。已经行急诊手术清除血肿，去骨瓣减压术。术中情况如下：右侧额颞脑皮质表面覆盖一层暗红色血肿，范围累及额颞叶，剥除血肿后见额颞叶脑组织表面多处皮质挫裂伤，数支小血管活动性出血。予双极电凝止血。脑组织肿胀明显，颅内压高。根据术中情况，予去骨瓣减压，防止术后脑水肿高峰期颅内高压。
主任医师常问主治医师的问题
如何治疗急性硬膜下血肿？
答：急性硬膜下血肿的病情发展迅速，往往需要急诊手术清除血肿。根据血肿的大小，颅内压的高低及合并损伤的程度决定是否手术。一般情况下只要头颅CT检查发现血肿厚度大于5mm，有明显的占位效应和中线移位，往往需要急诊开颅行血肿清除术。
硬膜下血肿手术有哪些注意事项？
答：急性硬膜下血肿常合并脑挫裂伤，因此常需要开颅清除血肿。手术时注意把挫伤坏死的脑组织吸除，开颅减压充分。术后根据脑损伤的程度决定是否去骨瓣，压力不高可以手术后缝合硬膜，还纳骨瓣。如果脑挫伤严重，估计手术后可能发生严重的脑水肿，应去骨瓣减压，敞开硬膜以充分减压。
硬膜下血肿量较少，但脑挫裂伤较严重患者的手术指征有哪些？
答：对于硬膜下血肿量较少，而脑挫裂伤较重的颅脑损伤较早进行手术可以取得较好的疗效，出现以下指征，应立即进行手术：①意识障碍进行性恶化，GCS评分小于或等于8分；②有急性脑受压的症状和体征；③神经系统症状加重或者出现新的阳性体征；④头颅CT提示脑挫裂伤、脑水肿明显，中线移位10mm以上，有脑室受压，鞍上池闭塞，或有继发性脑内血肿形成，并有占位效应；⑤颅内压大于等于40cmH2O，容积压力反应大于等于30cmH2O或颅内压进行性增高；⑥经非手术治疗无效，意识障碍进行性加重等。
脑挫裂伤的手术方法有哪些？
答：（1）对于枕部着力引起的脑挫裂伤，由于常发生在额颞底部，容易引起严重的血管损伤，从而引起严重的脑水肿，因此，此类脑挫裂伤采取额颞枕部“标准大骨瓣”开颅。骨窗面积足够大，一般为12cm×15cm，这样可以起到充分减压、改善脑循环的作用。
（2）对于中线移位的双侧额叶脑挫裂伤，由于其后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，称中央型脑疝，因此应该特别慎重。在血肿增加、水肿加重的情况下，如双侧侧脑室额角受压明显，双侧额角的夹角大于120°，环池、四叠体池、鞍上池明显缩小甚至消失，即使中线不移位，也应该采取积极的手术治疗。通常采取冠状瓣开颅，双侧额颞顶去骨瓣减压，避免单侧减压引起中线结构移位和大脑镰下疝的发生。
脑挫裂伤术中有哪些注意事项？
答：对于“标准大骨瓣”开颅的患者，骨窗面积足够大，骨窗基底至颅中窝底，向前咬除碟骨嵴，向后至颧弓根，这样可以充分减压。对于严重的额叶、颞叶脑挫裂伤伴恶性脑水肿清除血肿和挫碎的脑组织后脑搏动差、脑组织肿胀明显的，可以切除额叶和颞叶作为内减压：在优势半球切除颞极4cm范围的脑组织，在非优势半球可以切除前6cm的颞极脑组织。部分额叶切除，在优势半球距离外侧裂2～3cm，保留额下回的三角区，非优势半球的额极出血性脑挫裂伤，切除的外届距离外侧裂1～2cm，内侧达中线，后极在中央前回前2～3cm，但不应超过蝶鞍平面。切除过程中要充分保护好脑内的血管及脑功能区。对于颅内压力较高者，通常减压缝合，去骨瓣减压。
围手术期的综合治疗措施有哪些？
答：①保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物或者分泌物，舌后坠严重者予气管插管或者气管切开；②持续吸氧；③防治脑水肿，予平卧、床头抬高30°、甘露醇脱水、呋塞米（速尿）利尿、人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗；④亚低温治疗——降温冰毯（32～35℃）；⑤肾上腺皮质激素；⑥能量合剂予能量支持；⑦钙通道阻滞药——尼莫地平治疗；⑧神经营养；⑨对症治疗——抗癫痫、冬眠合剂等；⑩严密观察病情，入住ICU监测生命体征。
主任医师总结
硬膜下血肿是重型颅脑损伤，往往有明确的外伤病史，病情发展急，往往在数小时内导致脑疝形成，病情危重，需引起足够重视，一旦确诊需严密观察病情，迅速完成术前准备，有急诊手术指征的患者需尽快手术清除血肿，缓解颅内高压症状。按手术操作规范，清除血肿，尽量减少正常脑组织损伤，尽量保留有功能的脑组织，根据术前及术中情况，决定是否需要去骨瓣减压及切除部分脑组织行内减压。围手术期治疗注意保证正常脑组织灌注，维持内环境稳定，预防及治疗各种并发症。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005.
[2] 江涛.刘佰运.马杰等.神经外科主治医师1111问.北京：中国协和医科大学出版社，2009.