病例4：脑挫裂伤
[实习医师汇报病历]
患者男性，57岁。因“外伤致神志模糊6h”入院。患者6h前车祸伤致头部外伤，伤后出现意识模糊，伴呕吐数次，为胃内容物，无肢体抽搐、大小便失禁，无外耳道流血、溢液，口鼻腔无出血，无呼吸困难，无腹胀、血便，无面色苍白、肢端湿冷。120急救车送至本院就诊。
体格检查 T 37.2℃，R 22次/min，P 103次/min，BP 145/90mmHg。患者躁动，呼之睁眼，语无伦次，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应（++），左顶枕部可见大小约3.0cm×4.0cm头皮包块，淤血、肿胀明显。口腔、鼻腔、外耳道未见流血、溢液。心率齐，双肺呼吸对称，呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。颈略抵抗，刺痛见肢体躲避，四肢肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查 头颅CT平扫（图1-11）显示：左侧额叶可见不规则片状混杂密度影，部分脑沟内见高密度影充填。左侧脑室额角略受压，中线结构略向右移位。
图1-11 颅脑损伤的头颅CT
诊断 ①急性中型颅脑损伤：左侧额叶脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血；②左顶枕部头皮血肿；③吸入性肺炎可能。
治疗 予监测生命体征，观察神志、瞳孔变化。完善相关检查，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，完善心电图、胸部CT、腹部超声等。予以止血、营养神经等对症支持治疗。
主任医师常问实习医师的问题
脑挫裂伤的主要发生机制是什么？
答：脑挫裂伤的发生机制包括两个方面。
（1）暴力打击的相应部位及附近脑组织直接受力致伤，范围较局限，常合并颅骨骨折或变形，亦可合并硬膜下血肿。
（2）在着力点的对冲部位，因脑组织在颅腔内碰撞及在凹凸不平的颅底滑动，故以额、颞叶前端及底部最为常见，范围较广，可合并硬膜下血肿。
脑挫裂伤的病理改变有哪些？
答：病理上，挫伤和裂伤常同时并存，多发生于脑表面，大致可分为三个阶段。①首先，在受伤数日内，主要表现为脑组织出血、水肿、坏死，往往伤后3～7天脑水肿发展到高峰，严重者可发生脑疝；②此后数日至数周，损伤脑组织进入修复性改变，镜下可见胶质细胞增生，神经细胞周围可见卫星现象，局部神经细胞消失，由瘢痕组织取代；③伤后数月，脑回软化最终形成局限性脑萎缩灶，瘢痕组织影响脑脊液回流而发生外伤性脑积水，亦可刺激脑皮质引起外伤性癫痫。
脑挫裂伤的临床表现有哪些？
答：脑挫裂伤的临床表现因受伤因素及损伤部位而异，轻者仅表现为轻度头痛，可无意识障碍，重者可深昏迷，甚至死亡。主要表现为：意识障碍，头痛、呕吐，生命体征改变、脑膜激惹征及局灶症状。
诊断早期脑挫裂伤首选的检查方法是什么？
答：头颅CT是明确早期脑挫裂伤的首选检查方法，主要表现为低密度区内可见多处散在的斑点状高密度出血灶，临床上常需动态复查CT观察脑水肿的演变及是否发生迟发性颅内血肿，以指导治疗。虽MRI在诊断脑挫裂伤具有98%的敏感性，但因成像时间长、金属急救设备干扰，以及CT扫描在急性期出血方面优于MRI等原因，故不作为急性期首选。
脑挫裂伤MRI的表现有哪些？
答：不同时期表现不同，脑挫裂伤早期MRI（图1-12）常表现为右侧颞叶见斑片状稍长T1[图1-12（a）]稍长T2[图1-12（b）]信号影，其内参杂小斑片短T1信号影[图1-12（a）]，FLAIR信号增高[图1-12（b）]，局部多发斑片SWI信号减低[图1-12（d）]，周围见小片稍长T2水肿带[图1-12（b）]环绕，考虑为右侧颞叶脑挫裂伤并血肿形成。
图1-12 头颅MRI
[住院医师或主治医师补充病历]
中老年患者，明确外伤史，结合患者外伤后神经系统症状、体征及头颅CT所见，目前诊断明确。入院给予脱水降颅压等治疗后，于第4天患者意识障碍进一步加重，中线结构移位明显，在患者家属同意下，予以行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。
主任医师常问住院医师、进修医师或主治医师的问题
对该患者的诊断是否有不同意见？
答：结合患者外伤史、临床表现，上述诊断可明确，但需注意排查是否存在复合伤、多发伤，特别是胸腹腔脏器损伤。该患者外伤后肺部闻及湿啰音，结合其外伤后出现呕吐，存在误吸可能，故考虑合并吸入性肺炎，但需进一步完善胸部CT排除是否存在肺挫伤等。并完善腹腔彩超排除腹腔脏器损伤。
急诊收治脑挫裂伤基本流程是什么？
答：（1）在急诊室初步评估，第一时间发现并解除危及生命的损伤如气道梗阻、大出血等，建立静脉通道，为保证有效通气和氧合，必要时急诊建立人工气道。
（2）迅速进行神经功能评分，按照“CRASH PLAN”方案详细检查，评估患者创伤情况，CRASH PLAN：C（心脏）、R（呼吸）、A（腹部）、S（脊柱）、H（头部）、P（骨盆）、L（四肢）、A（动脉）、N（神经）。迅速完善头颅CT评估颅脑情况，必要时完善其他相关辅助检查以明确是否存在多发伤、复合伤。
（3）请相关学科会诊，明确诊断并确定初步治疗方案（图1-13）。
图1-13 神经外科急诊及重症患者救治流程
临床上颅脑损伤常应用什么评分标准？如何评分？
答：目前临床颅脑损伤常用评分标准为格拉斯评分标准，具体见病例2的相应内容。
脑挫裂伤需和哪些常见病变进行鉴别诊断？
答：（1）脑震荡 外伤史，伤后短暂昏迷，一般不超过30min，有逆行性遗忘，神经系统及头颅CT检查无阳性发现。
（2）颅内血肿 属于继发性颅脑损伤，在伤后一段时间出现症状及体征逐渐加重，可有意识中间好转期，但随血肿进展意识障碍进一步加重，CT扫描见团块样高密度区影。
（3）弥漫性轴索损伤 因惯性力致脑弥漫性损伤，脑内由于剪切力或牵拉，导致脑白质广泛损伤，镜下见轴突断裂的结构改变。主要表现为受伤当时即出现昏迷，且时间较长，CT可见脑皮质髓质交界处、脑室旁、胼胝体、内囊、脑干有多灶点状或小片状出血。
（4）原发性脑干伤 典型表现多是伤后立即出现持续性昏迷，昏迷程度更深，持续时间更长，瞳孔多变，严重者早期多有生命体征紊乱，表现为血压下降、病理性呼吸，亦可早期发生去大脑强直。
何为弥漫性轴索损伤？
答：弥漫性轴索损伤是头部外伤后出现的一种原发性脑实质损伤，以脑深部神经轴索断裂、肿胀为特征，常合并其他类型的颅脑损伤，病死率高。其镜下可见广泛性脑白质变性，小灶性出血，神经轴索断裂，出现小胶质细胞簇。临床表现为伤后立即出现昏迷，或者躁动不安，且持续时间长，恢复缓慢；无明确的神经系统局灶性损害的定位体征；CT主要表现为双侧脑白质弥散性水肿、脑肿胀、灰质白质界线不清楚，弥散性脑肿胀伴脑白质内弥散性点、片状出血，但无血肿形成，无占位性效应，脑沟、脑池、脑室变窄或消失，无中线移位，部分患者可伴硬脑膜下薄层血肿。
脑挫裂伤的治疗方法有哪些？
答：（1）脑挫裂伤以非手术治疗为主，主要是对症治疗和防止脑水肿，严密观察是否发生继发性颅内血肿，维持机体内环境稳定，预防各种并发症的发生。具体包括加强护理、保持呼吸道通畅、防止误吸及预防吸入性肺炎、防治脑水肿、营养支持、对症支持等治疗。
（2）手术治疗 当脑挫裂灶周围水肿严重或继发性颅内血肿引起明显占位效应，出现难以遏制的颅内高压，则需积极外科手术干预。具体术式包括清除占位效应的脑挫裂伤灶并彻底止血、视病情决定是否进一步行内减压或（和）外减压术。
对脑挫裂伤患者如何应用甘露醇？
答：甘露醇可有效降低颅内压，在处理创伤性颅内高压时可以应用，当血浆渗透压浓度超过320mmol/L及有低血容量时应避免应用。对于颅内压<20mmHg，不应该常规使用甘露醇，更不应该长期使用。
脑挫裂伤的手术指征有哪些？
答：当脑挫裂广泛，体积>50mm3，并发严重蛛网膜下隙积血、脑水肿造成颅内压升高，进行性意识障碍，经非手术治疗无效时，应尽早清除失活的挫碎脑组织和血凝块，并行去骨瓣减压术，尽可能采取标准外伤去大骨瓣减压术。
主任医师总结
脑挫裂伤是脑外伤最常遇到的损伤之一，其临床症状常为危重，发展进程较快，病情较复杂，如不及时诊断和救治，常导致高致残率和病死率。特别是伤情较重患者可能合并多发伤，属临床重症范畴，临床医师应在充分掌握脑挫裂伤临床特点的基础上，密切关注伤者的病情进展情况，尽早对患者伤情做出准确的诊断，并控制相关并发症，据病情变化决定是否进行手术干预，尽可能降低致残率、病死率。因此，神经外科临床医师熟练掌握颅脑损伤的诊疗常规显得尤为重要。
参考文献
[1] 中华医学会神经外科分会.神经外科重症管理专家共识（2013版）.中华医学杂志，2013，93（23）：1765-1779.
[2] 江基尧，朱波，罗其中等.颅脑创伤临床救治指南[M].上海：第二军医大学出版社，2015：30，142-149.