3.4 建立健全大病保障机制，减轻群众大病负担
2012年3月国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），要求“探索建立重特大疾病保障机制”。2012年11月，中共十八大报告中提出要“建立重特大疾病保障和救助机制”。2013年11月，中共十八届三中全会提出要“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。这三个文件都是纲领性文件和行动指南，都没有要求医疗保险独自承担大病保障职能。
正确认识医疗保险的局限性和职能边界，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险、公益慈善、亲友互助的协同互补作用，健全大病保障机制，才是分散和化解重特大疾病患者医疗负担、提高保障水平的明智之举。
3.4.1 医疗保险只是医疗保障的组成部分之一
“医疗保险”与“医疗保障”是两个不同的概念。医疗保险不等于医疗保障。医疗保障包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、政府医疗救助、社会慈善救助、亲友互助等，是具有“系统性、整体性、协同性”的医疗保障系统。每个子系统应各司其职，各尽其责。其中，基本医疗保险的功能在于“保基本”，医疗救助的职能在于“兜底线”。基本医疗保险不应该也没有能力越位“兜底线”。
城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险，已为解决重特大疾病医疗费用做出来重大贡献。然而，孤掌难鸣，作用有限。社会医疗保险毕竟有其特定的职能和边界，不能包打天下。
社会医疗保险只是一种风险分散机制，只能降低风险、不能完全消除风险。其制度定位是分散大病带来的财务风险，社会医疗保险并不能直接减少贫困，只是通过保险补偿减少贫困发生的概率。
社会医疗保险并不能报销所有医疗费用。保险领域中存在保险水平与控制道德风险的两难选择：保险水平越高，道德风险越严重；反之亦然。保险与激励的矛盾决定了报销比例不是越高越好，相关研究表明，最优报销比例一般在75%—80%。世界卫生组织研究了不同水平的自付费用条件下卫生保健筹资的问题和挑战，认为自付费用占卫生总费用30%以下时，项目在公平性、服务的可及性、全民覆盖、资源利用的效果、财务保护等各个方面的表现较好。具体如表3-2所示：
表3-2 在不同水平的自付费用条件下卫生保健筹资的问题和挑战
事实上，任何国家的社会保险都有自付比、封顶线，以平衡保险与激励的问题，否则过度强调福利待遇，就会造成基金浪费，增加基金支出压力。
3.4.2 补齐短板，强化医疗保障的整体功能
解决大病保障问题，需要医疗保障系统的各个子系统分工协作、协调攻关。要充分发挥其协同功能，必须补齐医疗保障系统中的短板，发挥并强化医疗救助、慈善帮扶、社会互助等部分的功能。此外，还要明晰各子系统的职能和边界，明确权利与责任，做到“桥归桥、路归故”，防止部门缺位、越位、争权诿责。只有明确分工，才能有效合作，只有补齐短板，才能强化医疗保障的整体功能，为解决重特大疾病保障这一共同目标发挥“1+1＞2”的协同效果。
一是更好地发挥社会医疗保险保基本的作用。在稳定覆盖面和稳定待遇水平的基础上，按照“科学、及时、依法”的原则，动态调整基本药品目录；同时，通过与药企谈判，把疗效显著、具有“保命、保尊严”作用的靶向药物纳入支付范围，根据医保基金承受能力给予适当的报销，让老百姓享受新技术发展成果。
二是充分发挥医疗救助的兜底责任。民政部门管理的医疗救助项目，本应该对重特大疾病承担兜底责任。然而，财政投入杯水车薪，使得这种兜底责任远远未能发挥出来。医疗救助已经成为医疗保障系统的一块短板，严重制约了“系统性、整体性、协同性”功能的发挥。为此，政府应该加大对医疗救助的投入，补齐医疗保障系统的“短板”。
三是通过政策和舆论引导，发挥社会各方的作用。鼓励和支持群众购买补充医疗保险和商业医疗保险，鼓励和支持社会慈善帮扶，鼓励和支持亲朋好友互助以分担患者重特大疾病负担。进一步发挥工会医疗互助的作用。
四是通过政策和舆论引导，鼓励药企承担社会责任。靶向药物价格昂贵，但疗效显著，能够有效控制病情，减轻患者痛苦。药企让利是降低靶向药物价格的重要方面。
医疗保险、医疗救助分属人社部门和民政部门管理，两个部门行政等级相当，不存在领导与被领导关系，需要有一个上级机构牵头协调部门工作，建立大病保障机制。因此，建议各省政府牵头成立大病保障协调领导小组，由分管民政、社会保障、卫生等工作的省领导担任组长，协调人社、民政、工会等多个部门的关系和职责，通过“医保基金出一点、政府救助出一点、药企药价让一点、慈善帮扶出一点、亲朋好友帮一点”的五个一点，健全重特大疾病医疗保障机制，加强制度间协作。