3.3　完善制度、平衡制度待遇差距

3.3.1　制度失衡的实质是居民医保偏离保险属性

大病保险试点实施后，城乡居民在大病保险和基本医疗保险的共同保障下，政策范围内的报销比例达到75%左右，已经赶上甚至超过城镇职工的医疗费用报销比例。这引起了城镇职工的不满。职工医保和居民医保面临着制度失衡的问题：居民不需要额外缴费，就可享受大病保险，而职工需要额外缴费才能享受职工大额医疗保险，居民大病保险和职工大额医疗保险之间存在着制度失衡。

其实，职工医保和居民医保之间的制度失衡才是问题的根本。这种失衡是在制度设计之初就存在的，是先天的失衡：职工医保是保险制度，而居民医保偏离了保险属性，变成了福利制度。居民大病保险和职工大额保险之间的制度失衡只是其中的一种表现形式。

福利与保险有本质区别：福利属于单向的转移支付行为，个人不缴费，并不强调权利与义务的对等；而保险属于投保人与保险机构之间的双向行为，强调权利与义务的对等，享受保障权利的前提是缴纳保险费。

从性质上说，职工医保中，不论是城镇职工基本医疗保险还是职工大额医疗保险都是社会保险，都需要遵循“权利与义务对等”的原则，强制要求职工缴费参保。其中，职工大额医疗保险是补充保险，需要参保者额外缴纳保险费，能够报销基本医疗保险封顶线以上不能报销的部分，保障水平高于基本医疗保险。

而居民医保中，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在制度建立之初，就确定了“政府补贴为主、个人缴费为辅”的筹资形式，两种制度都具有较强的福利属性，并不属于真正意义上的保险制度。城乡居民大病保险是在基本医疗保险上延伸而来，筹资模式沿用了居民医保的模式，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中明确规定“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，不需要个人额外缴费。从权利与义务对等的角度讲，在个人只享受权利不履行义务的情况下，大病保险不是严格意义上的保险，而是大病福利。

3.3.2　待遇趋同造成严重的制度攀比

在城乡大病保险制度实施之前，虽然职工医保和居民医保之间存在制度失衡，但因二者待遇相差较大，这一先天制度失衡一直被忽视。然而，城乡居民大病保险实施之后，居民医保和职工医保待遇逐渐趋同，甚至出现了制度攀比。制度攀比带来的后果是，居民医保待遇不断提高，职工医保待遇被要求随之提高，两种医疗保险制度的待遇水平陷入恶性竞争。此时，制度失衡变得更加严重，成为矛盾的焦点。

从理论上讲，保险属性较强的职工医保与福利属性较强的居民医保应该存在明显差别：职工医保待遇应该明显高于居民医保待遇。有差别才能解决医疗保险参保上的自选择问题。待遇差别是解决医疗保险参保自选择的关键。如果两种制度待遇之间没有差距或差距很小，则会带来严重的参保者自选择问题。比如自由职业者在政策规定上可以参加城镇职工医疗保险，也可以参加居民医疗保险，在待遇差别不大的情况下，作为理性人，参保者会选择政府大量补贴、个人缴费较少的居民医疗保险。这种参保自选择会破坏基本医疗保险的筹资机制，危害基本医疗保险事业的健康发展。

然而，在实践中，居民医保和职工医保的待遇差距很小。大病保险制度实施后，居民医保待遇水平越来越高，居民医保与职工医保之间的待遇差距越来越小。

此外，待遇差别也是制度公平的体现。对于公平，存在一种误解，即认为居民和职工享受同样的报销待遇才是公平。其实不然。在医疗保险领域，最核心的公平是制度公平，其内核是权利和义务对等：只有履行了缴费义务，才能享受医疗费用报销待遇。居民医保不用缴费即可享受报销待遇，该待遇应该与职工医保待遇有明显差距，以体现缴费与不缴费的差别。让居民和职工享受同样报销待遇，看似“均等化”、看似“公平”，但其实不仅没有体现更加公平，反而在新的层面上又增加了新的不公平的成分。这与建立“更加公平可持续”的医保制度的总目标是相悖的。

3.3.3　比照居民建立职工大病保险制度并非上策

职工要求提高医保待遇就是制度攀比，要求与居民享受同样的大病保险制度是一种错误的“公平”观。“顺应民意”、比照居民大病保险制度建立职工大病保险制度并非上策：职工大病保险制度不但不能解决制度失衡，反而会加剧制度攀比与失衡；建立职工大病保险制度资金不可持续，且有违公平，与建立更加公平可持续的医疗保障制度的总目标相悖；建立职工大病保险制度会损坏基本医疗保险制度。

一、大病保险会加剧制度失衡

很多地方建立职工大病保险制度，本意是响应群众的呼声，以解决职工医保与居民医保的制度失衡与制度攀比。然而，如果建立职工大病保险制度，继续提高职工医保待遇，将会带来新的制度攀比：居民要求进一步提高待遇，享受与职工相当的医保待遇，甚至导致制度攀比的恶性循环：提高职工待遇→居民不满，要求提高待遇→提高居民待遇→职工不满，要求提高待遇→提高职工待遇……最终导致整个医保体系道德风险问题、参保自选择问题、基金压力问题等愈加严重。建制不但不能解决制度失衡问题，甚至反而会加剧制度攀比与制度失衡。

二、新常态下大病保险筹资不可持续

2014年中央经济工作会议指出，我国经济发展进入新常态，正在从高速增长转入中高速增长。认识新常态，适应新常态，引领新常态，是当前和今后一个时期我国经济发展的大逻辑。政策制定时只有顺应了这个大逻辑才能不走错路、不走弯路，“不折腾”。

习近平的“新常态”思想

2014年5月10日，习近平总书记在河南考察时首次明确提出“新常态”：我国发展仍处于重要战略机遇期，我们要增强信心，从当前我国经济发展的阶段性特征出发，适应新常态，保持战略上的平常心态。

2014年7月29日，习近平总书记在中南海召开的党外人士座谈会上进一步指出：正确认识我国经济发展的阶段性特征，进一步增强信心，适应新常态，共同推动经济持续健康发展。

2014年11月9日，习近平总书记在北京召开的亚太经合组织工商领导人峰会开幕式的演讲中，集中阐述了我国经济发展新常态下速度变化、结构优化、动力转化三大特点，指出新常态将给中国带来新的发展机遇。

2014年12月9日，习近平总书记在中央经济工作会议上详尽分析了中国经济新常态的趋势性变化，并强调指出：我国经济发展进入新常态，是我国经济发展阶段性特征的必然反映，是不以人的意志为转移的。认识新常态、适应新常态、引领新常态，是当前和今后一个时期我国经济发展的大逻辑。这一重要论断将新常态提升到国家战略层面。

2015年3月30日，习近平总书记在同出席博鳌亚洲论坛年会的中外企业家代表座谈时，进一步对新常态下实现经济新发展、新突破提出了明确要求，强调：中国经济发展已经进入新常态，向形态更高级、分工更复杂、结构更合理阶段演化，这是我们做好经济工作的出发点。[159]

而今经济发展进入新常态，医疗保险“不差钱”时代已经过去。在新常态下，医疗保险基金收入增速放缓，各项医疗保险基金支出的增长率均高于基金收入增长率。长此以往，医保基金将面临收不抵支风险，严重影响医保制度的可持续性。据《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，我国城镇职工基本医疗保险基金2018年就将出现当期收不抵支的现象，2024年就将累计结余亏空7353亿（表3-1）。

表3-1　全国城镇职工基本医疗保险基金收入和支出情况预测（2015—2024）

注：预测值数据来源于方鹏骞主编：《中国医疗卫生事业发展报告2014》，人民出版社2015年版

各地医疗保险基金情况不容乐观。据人社部社会保障研究所所长金维刚介绍，从2013年的情况来看，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负。[160]

以湖北省为例，湖北各地医保基金当前都面临着很大压力，2014年全省27个统筹地区职工医保统筹基金当期收不抵支，部分地区濒临出险的边缘。再以武汉市为例，2014年市本级当期亏空18.7亿元。

医保基金收入很难再增加。我国医疗保险几乎已经全民覆盖，医保扩面已经没有空间，依靠扩面带动医保基金收入增长已经没有可能。而中共十八届三中全会明确要求的“适时适当降低社会保险费率”，也决定了医疗保险基金不能通过增加缴费来缓解基金压力。部分地方通过查实缴费基数、增加医保基金收入的做法，虽然短期有明显效果，但这个效果只是一次性的，长期并不能带来显著变化。

医保基金支出的增长趋势不可逆转。随着医疗技术发展，医疗费用将继续上涨，个人的医疗服务需求将进一步释放，而人口老龄化加速将加剧医疗卫生费用。据《中国卫生总费用研究报告2013》（图3-1）预测，中国卫生总费用将在2020年增长至63，254.88亿元，人均卫生总费用将在2020年增长至4546.74元。

新常态下，医疗保险基金无法承担职工大病保险负担。根据现在试点职工大病保险地区的制度安排，资金来源于两部分：一是职工个人缴费；一是从医疗保险基金中拿出一部分。而根据2015年国务院办公厅印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，职工大病保险制度与居民大病保险制度政策统一，则资金来源就只有医疗保险基金。从短期来看，医疗保险基金或许还可以支撑大病保险，但从长期来看，该筹资机制并不可持续。而且，一旦将来医保基金不可持续时提高个人缴费标准，还有可能造成职工不满，危及社会稳定。

数据来源：卫生部卫生发展研究中心编：《中国卫生总费用研究报告2013》。

三、大病保险制度有损公平

中共十八届三中全会报告明确提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度”，这是包括医疗保障在内的社会保障事业发展和研究的基本原则。

在医疗保障领域，最核心的公平是制度公平，这是一切公平的根本保障。医疗保障有多条“防护网”，不同制度有其不同的规则和制度公平。

医疗保险是医疗保障防护网中的“第一道网”。医疗保险制度公平的内核是权利义务对等，即参保人员要履行缴纳保费的义务，才能享受得到保险待遇的权利。

建立职工大病保险制度，看似让职工和居民享受了一样的保险待遇，达到了结果公平。但其实质，却破坏了医疗保险制度中的权利义务对等，不但没有体现更加公平，反而在新的层面上又增加了新的不公平成分。是以促进群众待遇公平之名，行破坏医疗保险制度公平之实。这与建立更加公平可持续的医保制度总目标相悖。

四、大病保险有损基本医疗保险制度

从保险的本质来讲，基本医疗保险的制度定位即是“保大病”。基本医疗保险制度，实质上就是大病基本医疗保险制度。如果真的建立一套独立的大病医疗保险制度，会误导大众认为基本医疗保险只能保小病。这将进一步掩盖基本医疗保险“保大病”的本来面目，强化其“保小病”的一面，最终断送来之不易的基本医疗保险制度。

3.3.4　完善居民大病保险制度和职工大额保险制度

一、提高居民大病保险制度的起付线

城乡居民大病保险制度起付线普遍较低，亟须提高起付标准。以湖北省为例，2012年湖北省开始试点城乡居民大病保险制度时，起付线设定为8000元。截至目前一直未作调整。而城乡居民人均收入从2012年至今有较大提高，居民大病保险起付线也应随之提高。农村居民人均纯收入2011年时是6897.92元，2013年已经达到8866.95元，增长了28.55%；城镇居民人均可支配收入2011年时是18，373.87元，2013年已经达到22，906.42元，增长了24.67%。从这个对比来看，居民大病保险起付线急需提高。

二、降低职工大额医疗保险制度起付线

职工大额医疗保险制度的起付标准过高。职工大额医疗保险制度的起付线一般为当地城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。以湖北省为例，湖北省《关于完善城镇职工基本医疗保险制度的指导意见》（鄂政发〔2009〕163号）规定，各统筹地区统筹基金最高支付限额要达到当地上年度职工平均工资的6倍左右。以湖北省职工平均工资水平和职工医保政策范围内住院报销比例75%计算，职工大额医疗保险2014年起付线为77，440元（按职工平均工资的6倍，即统筹基金最高支付限额为232，320元测算），起付标准过高，使得较少职工能够享受职工大额医疗保险待遇。实践中，2013年湖北省参加职工大额医疗保险制度的职工共922万人，享受职工大额医疗保险待遇的职工仅有8672人，职工大额医疗保险的享受比例仅有0.09%，低于大病发生概率（0.2%—0.4%）。说明存在应该给予保险待遇却并不在享受保险待遇政策范围内的个体。

降低职工大额医疗保险制度的起付标准，让更多患病职工享受大额保险待遇，能够切实减轻职工大病负担，同时平衡职工群体心理落差，化解职工不满情绪，襄阳市的大病保险试点做法，就是一种有益的尝试：职工个人每人每年84元的缴费筹资，在“三个目录”范围内保障两个方面的待遇：一个是年度内参保职工住院和治疗门诊慢性病、超过基本医保统筹基金最高支付限额以上的费用，大病医疗保险予以报销；另一个是年度内参保职工住院、个人自付费用超过8000元以上的部分，大病医疗保险予以再次报销。通过这两个费用段的报销，较好地解决了高额医疗费用参保患者的个人负担和与居民大病保险制度待遇失衡的问题。

襄阳市职工大病保险实施办法

第三章　医疗待遇与就医管理

第九条　参加了职工基本医疗保险和大病保险并足额缴费的职工，按照本办法的规定享受职工大病保险待遇。

首次以灵活就业人员身份在我市参加职工基本医疗保险的，其大病保险待遇按基本医疗保险相关规定执行。

第十条　一个结算年度内，参保职工住院和治疗门诊慢性病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由职工大病保险基金进行报销，报销办法与基本医疗保险一致。

第十一条　一个结算年度内，参保职工住院，其符合基本医疗保险支付范围的个人自付费用累计超过8000元以上（不含起付线）的部分，由职工大病保险基金按60%的比例进行报销。

第十二条　职工大病保险基金年度最高支付限额为30万元。

第十三条　职工大病保险定点医疗机构与基本医疗保险一致，就医管理按基本医疗保险相关规定执行。

第十四条　职工大病保险医疗费用结算与基本医疗保险同步，实行即时结算。参保职工出院时只支付应由个人自负部分的费用。

第十五条　参保职工异地就医时，在实现联网结算的异地医院住院的，出院时只需支付应由个人自负部分的费用；在尚未实现联网结算的异地医院住院的，参保职工先垫付医疗费用，再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第十六条　职工大病保险管理按基本医疗保险政策规定及定点机构服务协议执行，并纳入医疗保险定点医疗机构年度考核。[161]

三、加强医疗行为监管，提高医保基金使用效率

居民和职工享受大病保险、大额保险后，治疗费用由保险承担一部分。这极易诱发患者和医生的道德风险，出现医生滥开大处方、乱开检查单、医患合谋骗取医疗保险基金等不规范医疗行为，导致医疗费用增长。

不规范医疗行为，将对医保基金带来极大的浪费。2007年到2013年我国医疗费用的平均增长在38%—50%之间，远高于基本医疗保险基金的年均增长率20%—30%。且从2008年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。这导致虽然基本医疗保险筹资水平不断提高，特别是城镇居民基本医疗保险和新农合的财政补助不断提高，但个人自付费用的比例却没有相应比例地下降。以2011年次均住院费用为例，其费用为8780元，较2010年增长10.3%，其中次均住院统筹基金支出6112元，增长8.2%，高于次均住院费用上涨。[162]这导致医保基金使用效率较低，老百姓看病负担依然沉重，据社科院2014年年底发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014～2015）》数据显示，2012年个人卫生支出金额较2008年上涨了64.31%。

不规范医疗行为未根本解决，原因在于公立医院改革未能取得实质性进展。在医生的诱导需求刺激下，医保基金支出节节攀升，老百姓医疗负担也水涨船高。老百姓看病负担沉重，不是医保部门保险水平不高的问题，而是医疗卫生机构医疗服务供给行为的问题。

加强监管，是减轻患者医疗负担、保障基金安全、保持医保制度可持续的重要手段。一是加强医疗过程监管，严格管控目录外用药。把医疗机构的实际报销比例，纳入医保基金支出的总控制目标，目录外用药达到一定比例，减少或暂扣医保基金应付医疗机构资金。通过严格管控目录外用药，缩小政策报销比例与实际报销比例的差距，减轻患者负担，增加医保基金安全性和可持续性。二是加大惩罚力度，严惩有不规范医疗行为的医生和医院。三是依法规范医疗行为，把医疗行为监管等纳入法治轨道。