2.5.2　医疗保险政策与制度的内在风险问题

我国医疗保险覆盖面实现了国际大超越，覆盖率达到90%以上，“看病贵、看病难”的问题有所缓解。各地看病报销比率有所上升，医疗救济项目走上了正轨，医药分离体制改革正在探索之中，公立医院的财政补贴机制正随着民生财政的建立加大了步伐。由于疾病谱系的日益复杂化、人口老龄化与高龄化的压力俱增、社会伦理与道德观念进一步沦丧，医疗保险政策面临着多重施政风险：

其一，医院管理体制、药品流通体制、医疗保险体制三者改革仍不配套，医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。医院、药品和医疗设备分销商、生产厂商联手向消费者抬高药品价格，城乡居民无力支付过多的流通环节层层加价导致价格虚高的医疗费用，公众不满情绪因此不断上升。

其二，套取医保基金形成灰色产业链，彰显医疗费用结算制度弊端。一是根据国家有关规定，医保卡里的钱，只能在定点医院看病或在定点药店买药时才能使用。然而“医保卡兑换现金”的小广告却在全国各地到处可见，形成了一条灰色产业链；电话诈骗医保基金电话触及许多家庭，套取医保卡个人信息，诈骗者声称参保人的社保卡（医保卡）已被冻结或有异常需处理，以此骗取参保人的身份证号、社保卡（医保卡）号、密码等个人信息，甚至骗取参保人银行卡号并要求汇款转账到其指定的所谓“基金安全账号”。二是一些定点医疗机构存在欺诈、骗取医疗保险基金等违法违规行为，影响了医疗保险基金使用的合法性与合规性，包括冒名顶替、挂床住院、虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的行为；存在将基本医疗保险不予支付的医药项目变通记入基本医疗保险基金支付的行为；存在为不符合条件的参保人员办理特殊疾病的行为或是利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为。医疗费用监管是我国一大突出问题，在我国医疗保险管理中急需要建立多元监管体系，防止上述事件的发生。三是“以药养医”体制促使医疗费用高居不下。世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士指出：中国的公立医院要通过病人付费拿到医务人员工资的50%至90%，导致医院增加临床服务量，而提供的预防和基本服务不足。同时，导致不必要的过度开药和诊断服务，而且难以实施成本控制。

其三，政府采购指的是公立医院的药品需要集中招投标，由政府采购，医院药房零售，基本药物实行遴查率。政府的药品集中采购一般来说是采取市场经济方式，由买卖双方进行，根据价格、质量等，谁也没有意见，现在是政府代表医院进行招标，在商业活动里，政府的高度集中与垄断只能导致腐败现象丛生。

坚持药品采购公开招标制度，要求大力规范政府招标行为，消除医疗机构与医药工商企业之间不公正的购销关系，矫正不正之风和腐败行为，进一步理顺医药产业的结构性矛盾与产品开发的低水平重复，减小招标过程中的过高收费现象。同时推行价格听证会制度，打破行业垄断，引入竞争机制，促使药品生产企业不断提高企业管理水平，对医院药品价格实行公开亮牌，增强医院市场竞争意识，保护患者的公共利益。一是通过药品批发企业的兼并与重组，构建以医药电子商务为手段的现代化药品流通体系形成由药品生产企业、流通企业、零售药店数据库组成的药品电子监控系统，实时对药品集中指标、采购配送与销售全过程的动态管理。二是在国家制定最高零售限价的情况下积极发挥社会零售药店的作用，通过竞争减少流通环节，降低药品的价格。三是加大财政对医院的投入，减少“以药养医”体制带来的副作用，有效地防止寻租现象的发生，通过财政购买特别是低价药和廉价药，政府财政应当参与或委托相关机构参加药品采购。

其四，医患纠纷不断引发众多的群体性事件。医患纠纷包括基于医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如欠付医疗费的纠纷等等）。医疗纠纷是一个世界性问题，美国医学研究所1999年发布的报告透露，美国每年约有9.8万人死于可预防的医疗差错，远超过工伤交通事故和艾滋病死亡人数，造成损失高达290亿美元。[103]这一报告曾震惊当时的美国克林顿政府，但此后的小布什政府和奥巴马政府，依然未能降低美国的医疗事故。近年来，我国由医患纠纷处置不当引发的群体性事件日益增多，严重影响正常的医疗秩序，其中不乏医疗服务质量与药品质量引发的问题。卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》等相关政策法规不配套，医疗事故定性与医疗赔偿标准不统一，导致众多高额索赔案例，引发群体性事件。

其五，卫生资源的需求与现状仍严重脱节。近五年来，我国老年人患病率比过去五年增加了18%，主要包括老年人慢性非传染性疾病，老龄化、高龄化带来的是老年医疗保健服务需求的快速增长与老年医疗资源不足的双重挑战，基层社区老年医务人员短缺，医疗资源利用率相对低下，高度专业化的单病种诊疗模式与老年患者多系统疾病并存的现状严重不匹配。农村老年人的诊疗与城市老年人相比，不管是医疗资源匹配还是医务人员的诊治质量存有相当大的差距。

其六，新农合实施财政补贴、个人缴费与集体缴费三者作支撑，在一些不发达地区，财政补贴比例过高，各级财政补贴大大多于个人和集体缴费，新农合对财政补贴的依赖预期加大了地方财政压力，对新农合可持续性发展提出了挑战，新农合缴费出现了严重的体制依赖和财政依赖。