4　席某诉人民寿险某支公司保险合同纠纷案

要点提示

·未足额投保时，保险公司可否按比例赔付保险金

·何种情形下比例赔付，保险公司需要履行明确说明义务

·解读《保险法》司法解释（二）第九条的规定

焦点法条

《保险法》司法解释（二）

第九条　保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

基本案情

2014年7月22日，原告席某因修建房屋与人民寿险某支公司（以下简称保险公司）签订了建筑工程团体保险合同，并支付了保险费1000元。保险合同约定：保险期限为2014年7月22日零时至2015年3月15日二十四时止；投保险种/保险责任名称为：人保寿险建筑工程团体意外伤害保险B款（新标准版）　　-身故、二类伤残、人保寿险附加建筑工程团体意外医疗（A款），（基本）保险金额分别为10万元/人、5万元/人、1万元/人；保险费计算方式：按工程造价一定比例计收，工程造价26万元。在保险期内，工程承揽人刘某施工时发生意外身亡。后刘某的法定继承人向法院起诉，经法院主持调解，席某赔偿刘某法定继承人各项经济损失16万元；刘某的法定继承人协助席某办理保险理赔手续。后席某与保险公司因赔偿金额发生争议向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金10万元。

法院判决

庭审中，被告保险公司认为，原告席某是按工程造价26万元投保的。事故发生后，经保险公司工作人员现场勘查，席某修建的四层房屋工程造价约在50万元左右，远远高于投保时的报价。由于保险公司是按26万元造价承保并计收保险费的。因此，保险公司不同意支付10万元保险金。保险公司申请法院委托鉴定机构对该房屋实际造价进行鉴定，同意根据鉴定意见，按照工程的实际造价与承保时约定造价的比例支付保险金。

一审法院审理认为，该工程投保时造价是席某与保险公司业务员在施工现场确定的，因保险公司并未提交证据证明其向席某履行了法律规定的提示或者明确说明的义务，因此，保险公司要求按照工程实际造价与约定造价的比例进行理赔的理由不能成立。故根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用　〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释　(二)》第九条第一款的规定，判决被告保险公司一次性支付原告席某保险金10万元。

一审宣判后，保险公司以“程序违法，事实不清，适用法律错误”为由提起上诉。二审法院审理中查明席某投保时该房屋已建起三层，在建第四层时，与保险公司业务员协议以工程造价26万元投保并计算保险费的事实，后经法院主持调解，由保险公司给席某一次性支付保险金9万元结案。

律师评析

本案的焦点在于，一、本案所涉比例赔付之情形，是否具有保险公司免责条款性质，保险公司应否在投保时履行明确说明义务？二、投保人在签订保险合同时未足额投保，发生保险事故后保险公司是否有权按照工程实际造价与约定造价比例赔付？

根据《保险法》的规定，对保险合同中免除保险公司责任的条款，保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

保险实务中，各保险公司都把免除责任的情形作为专章在保险条款中列明。但仍有一些免除、减轻保险公司责任的规定散见于专章以外的保险条款中，如保险单上经常出现特别约定的免赔额、免赔率；机动车保险条款中保险公司根据被保险人负事故责任大小按比例赔付保险金的约定等。因此，除了保险条款专章列明，通常用醒目黑体字标注的免除责任内容外，凡是其他条款中免除或者减轻保险公司责任的条款都属于保险法规定的保险公司应当“履行明确说明义务”的内容。长期以来，由于法律对此规定不十分明确具体，审判实践中容易产生分歧。因此，2013年5月31日最高人民法院发布的《保险法》司法解释　(二)第九条规定，保险人提供格式合同文本中的免责条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该司法解释的实施，为审理同类型的案件统一了裁判尺度。

尽管如此，笔者认为上述解释第九条中规定的“比例赔付或者给付”与本案保险公司抗辩意见中的“比例赔付或者给付”不是同一概念，也就是说，本案中，保险公司抗辩“应当按照实际工程造价与投保时约定工程造价的比例赔付”的意见不属于保险法第十七条和上述司法解释第九条规定的“免除保险人责任的条款”。首先，保险公司提供给投保人席某的格式保险条款没有这方面的文字规定；其次，保险公司“应当按照实际工程造价与约定工程造价比例赔付”的抗辩意见并非免除或者减轻保险公司的责任，而是基于保险合同的诚实信用、等价有偿原则的需要。保险公司承保的保险标的，或者说保险责任范围是造价26万元的工程。如果投保的实际工程造价超过了26万元，保险公司仅同意在造价26万元的工程内承担保险责任的理由是成立的。

《保险法》中规定的诚实信用原则完全是基于保险实务的需要，是投保人与保险人在签订保险合同过程中都应当遵守的行为准则。投保人在投保时，有可能为了达到少交保险费的目的，故意隐瞒实际工程造价，无疑违反了诚实信用原则和一般合同法的等价有偿原则。如果投保人以很小代价换取更大利益的行为得到了法律的支持，无疑会损害了保险人的合法权益。再者，从风险控制的角度而言，造价50万元工程的风险远比造价26万元工程的风险高，风险的比重和承保责任的大小是影响保险公司计收保险费多少的关键因素。因此，本案中应当对席某所建房屋的工程造价进行鉴定，超过约定造价的，保险公司有权按比例给付保险金，没有超过约定造价的，保险公司应当按照合同约定全额给付保险金。

综上，笔者认为，一审法院在审理本案时对保险公司的鉴定申请置之不理，程序上存在问题。判决时适用《保险法》第十七条和《保险法》司法解释　(二)第九条的规定确有值得商榷之处。