7 袁某诉人寿保险某分公司保险合同纠纷案
要点提示
·猝死或原因不明的死亡是否属于意外伤害保险事故
·保险人与被保险人的举证责任如何分配
·解读《保险法》第二十二条的规定
焦点法条
《保险法》
第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
基本案情
2014年5月26日，原告袁某之父袁某彦向被告人寿保险某分公司（以下简称保险公司）投保了《国寿综合意外伤害保险》（2013版）两份。保险公司向袁某彦出具的保险单载明：意外伤害保险金额36000元/份、意外伤害医疗保险金额5000元/份，每份保费100元，投保份数为2份，保险费合计200元。其中保险条款“责任免除”内容第五项为“被保险人猝死。但另有约定的除外”。
2014年6月9日晚，袁某彦在走出房间时叫了一声倒在地上无反应。随后，袁某彦在被送往医院途中死亡。8月21日，施南法医司法鉴定所对袁某彦的死亡出具了司法鉴定意见书，该鉴定意见之“病理检验情况”载明：1.双肺充血，肺水肿、肺出血及实性改变；2.先天性多囊肿；3.主动脉粥样硬化（纤维斑块期）；4.右心房心肌中度脂肪浸润；5.送检皮肤表皮萎缩，部分表皮脱落，皮下组织出血。之“物证检验”载明：袁某彦的胃内容物中未检出常见毒物。之“分析说明”载明：被鉴定人袁某彦属男性壮年，有在一房间中突然大叫一声后随即倒地情况，法医对其行以尸体检验及解剖见其有在倒地时所致的右手及右膝部皮肤擦伤痕，但身体其它部位未见外伤痕；行毒化检验排队药物中毒；行器官组织病理检查虽有先天性多囊肝、右心房中度脂肪浸润及动脉粥样硬化之疾病存在，但以上疾病的病情程度均不能危及生命；行双肺病检有双肺广泛充血、水肿、出血及实性变之改变，符合循环、呼吸衰竭之表现。故分析认为，被鉴定人袁某彦的死因符合因受到惊吓后倒地而诱发的猝死。之“意见”为：被鉴定人袁某彦符合因受到惊吓后倒地而诱发的猝死。
此后，袁某彦的亲属袁某向保险公司索赔。2014年9月23日，保险公司以“本次事故不属于合同约定的责任范围”为由向袁某出具了《拒绝给付保险金通知书》。袁某遂于2014年12月9日向法院提起诉讼，请求法院判令被告给付保险赔偿金72000元。
法院判决
一审中，袁某认为，袁某彦在保险期内死亡属于双方约定的保险责任范围，被告保险公司依法应当给付意外伤害保险金。被告保险公司认为，袁某彦的死亡属于猝死，不属于保险合同赔付范围，保险公司不承担赔偿责任。请求法院驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，原、被告对袁某彦生前与被告之间形成了保险合同关系无异议，该合同不违反法律、行政法规的禁止性规定。根据诉辩双方的意见，被告应否对袁某彦的死亡承担保险责任是本案争议的焦点。根据《保险法》第十七条的规定，本案中被告既未在向袁某彥出具的投保单上“告知事项”和“特别约定”中约定“猝死”系被告的免责范围，亦未举证证实已向投保人明确说明了《国寿综合意外伤害保险 (2013版)利益条款》中的免责条款。因此，被告应当对袁某彥的死亡承担保险责任即支付原告意外伤害保险金。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决被告保险公司一次性支付原告袁某意外伤害保险金72000元。
一审判决后，被告保险公司不服，向二审法院提起上诉，经二审法院主持调解，以保险公司一次性给袁某给付保险金60000元，一、二审诉讼费由保险公司负担而结案。
律师评析
本案中，原、被告争议的焦点应当说是很明确的，即猝死是否属于保险公司承保的意外伤害保险项下的保险责任。原告认为，袁某彦在保险期内死亡属于双方约定的保险责任范围，被告保险公司依法应当给付原告意外伤害保险金。被告保险公司认为，袁某彦的死亡属于猝死，不属于保险合同赔付范围，保险公司不承担赔偿责任。那么，本案也就引发了我们对保险人、被保险人 (或者投保人、受益人)在保险合同纠纷案件中举证责任如何分配问题的思考。
从一审法院的判决来看，判决书没有回答原、被告关于本案争议的焦点，而是以保险公司未就“猝死免责”之条款对投保人履行明确说明义务为由，认定免责条款无效，进而判决保险公司承担保险金的给付责任。判决书回避了原、被告双方关于“猝死是否属于保险责任范围”问题的分歧所在，而是以双方没有主张的“免责条款是否明确说明”作为判决的基础，不能不说是本案留下的遗憾。
笔者认为，本案首先要弄清两个概念，一是意外伤害；二是猝死。中国保险监督管理委员会2004年5月14日在《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中就提出了对意外伤害的释义为“指遭受外来的、非本意的、实然 (突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件”会产生的问题。目前大多数保险公司的保险条款中对意外事件的定义是“指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。”而一般人们对意外伤害的理解就是“外来因素导致”“与自身疾病无关”。
日常生活中，人身遭受伤害一般有以下几种情况：一是受害人因自身疾病或者自身生理原因引起的伤害；二是受害人不能预见、不能控制、非本意、外来因素引起的伤害；三是受害人自残、自杀引起的伤害。很显然，上述第一种和第三种都不属于严格意义上的意外伤害，更不属于意外伤害保险项下的责任范围。
猝死是医学上的专业术语。医学从不同的角度对猝死有不同的分类，临床上猝死可分为心源性猝死和非心源性猝死。从病理性角度可分为心律失常型猝死和循环衰竭型猝死。但无论怎样分类，猝死都可以认定为“因病突然死亡”，即受害人死亡的原因最终是因自身的疾病或生理上潜在的病因直接导致的死亡。虽然很多受害人也可能因为中毒、溺水、触电、外伤、手术、麻醉、高温、低温、暴力等原因导致猝死，但这些外在的因素均不是猝死的直接原因，有的是猝死的诱因。如果能够构成死亡的直接原因，则不能将受害人归于猝死的范畴。《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》指出：“对 ‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然 (突发)的、非疾病的使身体收到伤害的客观条件’，未将被保险人因 ‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。”根据上述通知精神，很显然，病理型猝死不属于意外伤害死亡的范畴，而非病理型猝死属于意外伤害死亡的范畴。
具体到本案，施南法医司法鉴定所对袁某彦的死亡出具的司法鉴定意见书之“病理检验情况”载明：1.双肺充血，肺水肿、肺出血及实性改变；2.先天性多囊肿；3.主动脉粥样硬化 (纤维斑块期)；4.右心房心肌中度脂肪浸润；5.送检皮肤表皮萎缩，部分表皮脱落，皮下组织出血。之“分析说明”载明：法医对其行尸体检验及解剖见其有在倒地时所致的右手及右膝部皮肤擦伤痕，但身体其它部位未见外伤痕；行毒化检验排队药物中毒；行器官组织病理检查虽有先天性多囊肝、右心房中度脂肪浸润及动脉粥样硬化之疾病存在，但以上疾病的病情程度均不能危及生命；行双肺病检有双肺广泛充血、水肿、出血及实性之改变，符合循环、呼吸衰竭之表现。故分析认为，被鉴定人袁某彦的死因符合因受到惊吓后倒地而诱发的猝死。之最终“意见”为：被鉴定人袁某彦符合因受到惊吓后倒地而诱发的猝死。根据上述司法鉴定意见，可以确定受害人袁某彥“受到惊吓倒地”属于意外事件，但倒地所受到的皮肤伤害不足以造成死亡的结果。其猝死是因为“受惊吓倒地”诱发“双肺广泛充血、水肿、出血及实性改变”，致其“循环、呼吸衰竭”而最终死亡的，死亡的直接原因是“双肺广泛充血、水肿、出血及实性改变”“循环、呼吸衰竭”。因此，根据保险事故的近因原则，袁某彥的死亡不应认定为意外伤害，不属意外伤害保险项下的保险责任范围。既然不属保险责任，就谈不上责任免除与否，也就不能援用《保险法》第十七条的规定，以“免责条款无效”为由判决保险公司承担给付保险金的责任。
从本案的焦点来看，袁某彥的死亡是不是意外伤害事故导致的是确定保险公司应否给付保险金的关键。那么，原告袁某应当就自己的主张“袁某彥的死亡是意外伤害事故，属于保险公司保险责任的范围”承担举证责任。
《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明资料。”
《保险法》第二十二条第一款实际上规定的是投保人、被保险人、受益人在保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，或者向人民法院主张保险人赔偿或者给付保险金时的举证责任。结合《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，笔者认为，在保险合同纠纷案件中，被保险人 (包括投保人、受益人)应当负有如下举证责任：1.有关保险合同关系存在的证据。如保险单、保险条款、保险费收据等；2.保险事故发生的时间、地点、原因、性质。如交通事故认定书、死亡证明书、法医鉴定意见书、医院诊断证明书、火灾原因认定书等；3.保险事故所导致的损失程度。如医药费发票、伤残等级评定意见书、误工天数及护理天数、价格评估报告、赔偿协议书等。4.法院根据案件的实际情况将某一举证责任分配给被保险人一方的举证事项。
保险人的举证责任，由于普遍认为保险公司的举证能力一般强于被保险人一方，因此，在举证责任分配上，保险人的举证责任更大。主要是：1.凡是对被保险人一方的请求提出事实抗辩的有关证据；2.保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。[《保险法》司法解释 (二)第四条]3.投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。[《保险法》司法解释 (二)第六条]4.保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。[《保险法》司法解释 (二)第十三条]还有保险人主张投保人故意不履行如实告义务的事实；代位追偿时保险人已向被保险人一方赔偿或给付保险金的事实；被保险人故意制造保险事故的事实；因保险标的转让导致危险程度显著增加，被保险人一方未履行通知义务而发生保险事故的事实；因保险标的的危险程度显著增加被保险人未履行通知义务而发生保险事故的等等。
保险人与被保险人一方举证责任分配基本都是遵循的“谁主张，谁举证”的原则。在保险合同纠纷案件中，一般不宜适用或者是要慎用举证责任倒置和事实推定。有观点认为“如将所有的举证责任交由保险人负担，容易导致被保险人一方怠于收集保险事故的相关证明资料，甚至可能诱发被保险人一方的道德风险，隐瞒证据，骗取保险金”，这一观点无疑是正确的。
尽管如此，保险公司在保险理赔实务中有两点应当注意到，根据《保险法》第二十二条的规定，一、被保险人一方在保险事故发生后向保险人索赔时，向保险人提供的是“其所能提供的”与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。意思是资料与证明的提供须以被保险人一方能够提供为限。保险人要求被保险人一方提供的证明和资料不能超出其能力范围。笔者认为，法律这样规定虽然不够科学，容易给被保险人一方怠于或者故意不提供资料与证明以借口，但出于限制和避免保险人以被保险人一方提供的资料和证明不全为由滥用拒赔权利的考虑，实属无奈之举。二、保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，可以通知被保险人一方补充提供，但应当“及时一次性”通知。这里的通知是对保险人义务性的规定，保险人不得仅以被保险人一方未按合同约定提供相关证明和资料为由解除保险合同或者不予承担保险赔偿的责任，而应当履行“通知”义务，且这种“通知”或者说“补充提供”仅是“一次性”的。笔者认为，有些复杂、重大的保险事故，保险人认为确有必要且在合理范围内的，仍可要求被保险人一方提供，不应受该“一次性”的约束。