第五节　医学的人

本书的主题是医院人性化管理，必然绕不开一个实质性问题，即从医学的角度来研究人。

无论中医还是西医，都是经过长期积累形成的体系和理论，对人的研究各有千秋。在中医医圣、医学家看来，他们眼里的人，与哲学家、历史学家、文化学家眼里的人不一样。医学家看到的人体只有两个标准，即健康与否？他们不关注人的思想意识，关注的是人的生命和成长。

中国古人对人的成长，自有自己的尺度。生命的最初形式是十月怀胎，古人也有独到的认识。

老子在《通玄经》中说：

人受天地变化而生，一月而膏，二月血脉，三月而胚，四月而胎，五月而筋，六月而骨，七月而成形，八月而动，九月而躁，十月而生。

男子、女子的年龄，是决定能否生育的先决条件。作为中国传统医学的“圣经”，《黄帝内经》中有较系统的认识。《素问》篇中，黄帝与岐伯讨论年老的人为什么无子，岐伯回答说：

女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。

丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八筋骨隆盛，肌肉满壮。五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八则齿发去。

这是一种判断标准。《灵枢•卫气失常》篇中，黄帝问伯高，如何识别老壮少小。

伯高回答说：

人年五十已上为老，二十已上为壮，十八已上为少，六岁已上为小。

这是大致的年龄划分。《灵枢•天年》篇中还有行为标准：

人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走；二十岁，血气始盛肌肉方长，故好趋；三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步；四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荥货颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。

这与现代医学对人的生理分期不谋而合。

现代医学根据长期对人生理、心理变化规律的观察，将人的一生大致分为婴儿期、幼儿期、童年期、青春期、成年期、老年期六个阶段。

婴儿期是指从出生到1岁之前的这一阶段，这个阶段生长发育最迅速，其结果对人的一生影响是决定性的。

幼儿期是1岁至3岁。这一阶段幼儿的智力发展非常迅速，有特殊才能的幼儿，也会在这一阶段显山露水，个性、品质受外界的影响，也会基本形成，对人一生的影响也非常大。故民间有谚语说：想到三岁恨到老。又说：小不扤，大不弯。这说明早期教育的重要性。

童年期可分为两个小阶段，第一阶段是3岁至7岁，即学龄前幼儿教育阶段；第二阶段是7岁至12岁，即学龄期的小学教育阶段。第一阶段的教育以兴趣教育为主，第二阶段的教育以课堂教育为主。这一阶段是人的记忆力最旺盛的阶段，成长过程中的某些事，是会成为人生永不磨灭的记忆。

青春期又称青年期，以生殖器官发育成熟、第二性征发育为标志。女性以第一次月经出现为标志。青春期是人体、知识迅速生长发育和积累的关键时期，人生的观念就形成于这一阶段。

成年期一般是指从20余岁起到60岁这一阶段。这一阶段人们习惯上又分为中年、壮年两个时间段；中年从20余岁至40岁，壮年从40岁至60岁。成年期的特点是身心发展较为平稳，生理现象成熟，心理也较平静。是人一生中最重要的阶段。

老年期是人生的最后阶段，即60岁至生命的终结。

由于人的生理特点是渐进或渐退式的，个体差异也非常大，没有统一固定的标准可以划分。一般而言，多数人的鼎盛时期是40岁前后，40岁后逐渐走下坡路，60岁左右衰老加剧，开始进入老年期。习惯上人们把70岁以上的人称之为高龄，民间俗语有“人生七十古来稀”之说，随着生活和医疗条件的改善，70岁以上的人越来越多，八九十岁的高龄长寿老人并不鲜见。

年龄只是一个侧面，医学看待人还有另一个重要特征：生理结构。

有一种理论认为，中医无生理结构之说，只有西医才有。其实这是误解。《黄帝内经》是中医的病理学著作，认为：

人有精气、津液、四肢、九窍、五脏十六部，三百六十五节。

皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量。

由于宇宙世界分为阴阳，世间的万事万物都有阴阳两个面，并从阴阳化生来的。《素问•阴阳应象大论篇》说：

阴阳者，天地之道也，万物之纲纪也，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。

用阴阳来“论理人形，列别脏腑，端络经脉，会通六合”，于是就能“各从其经，气穴所发，各有处名，溪谷属骨，皆有所起。分部逆从，各有条理。四时阴阳，尽有经纪。外内之应，皆有表里。”如此一来，天地之间，六合之内，举凡九州、九窍、五藏、十二节，都和人体一样，是相通的，相对应的。《素问•邪客》这样来解释天人对应：

天圆地方，人头圆足方以应之。天有日月，人有两目；地有九州岛，人有九窍；天有风雨，人有喜怒；天有雷电，人有声音；天有四时，人有四肢；天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑；天有冬夏，人有寒热；天有十曰，人有手十指；辰有十二，人有足十指，茎垂以应之，女子不足二节，以抱人形；天有阴阳，人有夫妻；岁有三百六十五日，人有三百六十五节；地有高山，人有肩膝；地有深谷，人有腋腘；地有十二经水，人有十二经脉；地有泉脉，人有卫气；地有草蓂，人有毫毛；天有昼夜，人有卧起；天有列星，人有牙齿；地有小山，人有小节；地有山石，人有高骨；地有林木，人有募筋；地有聚邑，人有腘肉；岁有十二月，人有十二节；地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。

但阴阳又不是孤立的，对立的，而是阴中有阴，阳中有阳，阳中有阴，阴中有阳。而天为阳，地为阴；日为阳，月为阴；行有分纪，周有道理，就是“六六之节”。用六六之节来推导，日行一度，月行十三度多一点，那么一年就有大小月三百六十五日，对应到人，人身上就有三百六十五节。从大的部位说，人身上的四经十二从，四经对应时令的四时，十二从对应一年的十二个月，十二月再对应十二脉。宇宙中“一者天，二者地，三者人，因而三之”，所以“三而成天，三而成地，三而成人，三而三之，合则为九”。九分为九野，九野为九脏，人身上有形脏四，神脏五。

从整体上看，人体先分为内外两部分，体外为阳，体内为阴。体外部分，后背为阳，前腹为阴。体内为五脏六腑，肝、心、脾、肺、肾五脏为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑为阳。五脏各有分工。“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”

再往下细分，肝上有胆，头部有脑，脑部有目、耳、鼻、口七窍，口中有舌、齿。腹部则有胸、胁、脐、腰、脊、尻。四肢的下肢有膝、膑、踝、髀、股；下肢有臂、肘。女子则独有胞（子宫）、乳房、盆腔。

人身上的各个部位、器官，也不是孤立存在的，而是由经络连接的。经络遍布全身，刺激经络的某个部位可以治疗疾病，这个部位就是针灸的穴位。

经络和针灸穴位是中医师理结构和病理学最具创造性的部分，也是最为神秘的部分，至今还不能用科学仪器将之定位和量化。它将人体分为三部，每部有三候。三部即下部、中部、上部，三候为天、地、人。三部与三候相配，上部天，是两额的动脉；上部地，是两颊的动脉；上部人，是耳前的动脉。中部天，是手太阴；中部地，是手阳明；中部人，是手少阴。下部天，是足厥阴；下部地，是足少阴；下部人，是足太阴。三部与三候，构成人体气穴三百六十五，对应一年三百六十五日。穴名最有文化意味。比如天柱、天突、天府、天牖、天窗、关元、委阳等。

这些穴位，构成了人体生理结构的微细部分，同时也是现在争议最大的部分。有的人因为无法用现有科学仪器和解剖学来证实它的存在，就怀疑它是虚构的。特别是谈到天、地、人之间的关系，如“人之合于天地道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六腑，以应六律。六律建阴阳诸经而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道。夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也”时，就觉得它是玄学，是无法证明的。

其实中医的这些理论不是凭空来的，同样也是有一定的数据来支持的。《黄帝内经•灵枢•经水》中，黄帝与岐伯有一段对话，很能说明问题。岐伯说：

且夫人生于天地之间，六合之内，此天之高，地之广也，非人力之所能度量而至也。若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。

可见，“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”，就是在人生前死后的观察、测量得来的。

《黄帝内经•灵枢•肠胃》篇中，黄帝问伯高一个刁钻古怪的问题：说六府是传谷的通道，那么你能告诉我肠胃的大小长短和受谷的多少吗？伯高一点不困难地说：“我告诉您，谷的出入浅深远近长短是这样的：唇至齿长九分，口广二寸半；齿以后至会厌，深三寸半，大容五合；舌重十两，长七寸，广二寸半；咽门重十两，广一寸半。至胃长一尺六寸，胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。小肠后附脊，左环回日迭积，其注于回肠者，外附于脐上。回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈三尺。回肠当脐左环，回周叶积而下，回运还反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺。广肠传脊，以受回肠，左环叶脊上下，辟大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸。肠胃所入至所出，长六丈四寸四分，回曲环反，三十二曲也。”

在《灵枢•平人绝谷》篇中，讨论人不食七日而死这个问题时，伯高用一系列数据告诉黄帝：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈受水谷三斗五升，其中之谷，常留二斗，水一斗五升而满，上焦泄气，出其精微，愫悍滑疾，下焦下溉诸肠。小肠大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺，受谷二斗四升，水六升三合合之大半。回肠大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺，受谷一斗，水七升半。广肠大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。肠胃之长，凡五丈八尺四寸，受水谷九斗二升一合合之大半，此肠胃所受水谷之数也。”而人的生理运行是这样的：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也。故肠胃之中，当留谷二斗，水一斗五升；故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷尽矣；故平人不食饮七日而死者，小谷精气津液皆尽故也。”

那么古人有没有观测到经络的存在？《黄帝内经•灵枢•经脉》篇说：

人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。

这与现代医学人的孕育观察十分相近。而经脉始成之时，也是生命成就之时。

在《灵枢•脉度》篇中，岐伯也用数据来说话：

手之六阳，从手至头，长五尺，五六三丈。手之六阴，从手至胸中，三尺五寸，三六一丈八尺，五六三尺，合二丈一尺。足之六阳，从足上至头，八尺，六八四丈八尺。足之六阴，从足至胸中，六尺五寸，六六三丈六尺，五六三尺合三丈九尺。脉从足至目，七尺五寸，二七一丈四尺，二五一尺，合一丈五尺。督脉、任脉，各四尺五寸，二四八尺，二五一尺，合九尺。凡都合一十六丈二尺，此气之大经隧也。

人身上的十二经脉，也是可以阐述得很具体的：

肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉出其端……大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔……胃足阳明之脉，起于鼻之交中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气冲中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气冲中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间出其端……脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连吞本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈、注心中……心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠；其支者，从心系，上挟咽，系目系；其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端……小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧，上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠；其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者，别颊上颧，抵鼻，至目内眦，斜络于颧……膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱；其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中；其支者，从髆内左右，别下，贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外，从后廉，下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小趾外侧……肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中……心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦；其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴、少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端；其支者，别掌中，循小指次指，出其端……三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外，上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦；其支者，从膻中上出缺盆，上项系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦……胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于下，加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气冲，绕毛际，横入髀厌中；其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小趾次趾之间；其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲，出三毛……肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。

能够指出经脉的起始、路径、终点和分支，决不可能是凭空来的，这与它的“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”的观察是一致的。

在《灵枢•骨度》篇中，伯高告诉经脉的长短，是“度其骨节之大小、广狭、长短”而来的。黄帝出了个难题，说一个高“七尺五寸”的人，他的骨节大小长短是多少？伯高回答说：

头之大骨围，二尺六寸，胸围四尺五寸。腰围四尺二寸。发所覆者颅至项，尺二寸。发以下至颐，长一尺，君子终折。结喉以下至缺盆中，长四寸。缺盆以下至，长九寸，过则肺大，不满则肺小。 以下至天枢，长八寸，过则胃大，不及则胃小。天枢以下至横骨，长六寸半，过则回肠广长，不满则狭短。横骨，长六寸半。横骨上廉以下至内辅之上廉，长一尺八寸。内辅之上廉以下至下廉，长三寸半。内辅下廉，下至内踝，长一尺三寸。内踝以下至地，长三寸。膝腘以下至附属，长一尺六寸。附属以下至地，长三寸。故骨围大则太过，小则不及。角以下至柱骨，长一尺。行腋中不见者，长四寸。腋以下至季胁，长一尺二寸。季胁以下至髀枢，长六寸，髀枢以下至膝中，长一尺九寸。膝以下至外踝，长一尺六寸。外踝以下至京骨，长三寸。京骨以下至地，长一寸。耳后当完骨者，广九寸。耳前当耳门者，广一尺三寸。两颧之间，相去七寸。两乳之间，广九寸半。两髀之间，广六寸半。足长一尺二寸，广四寸半。肩至肘，长一尺七寸；肘至腕，长一尺二寸半。腕至中指本节，长四寸。本节至其末，长四寸半。项发以下至背骨，长二寸半，膂骨以下至尾骶，二十一节，长三尺，上节长一寸四分分之一，奇分在下，故上七节至于膂骨，九寸八分分之七。

这样详细的描述，没有认真的观测是不可能的。古代的尺寸与现代的尺寸，在精密性方面肯定是有差距的，但不能用现代的标准去衡量古人。因为在《黄帝内经》成书的年代，这有可能是当时最精密的标准。而且，尤其不能抱这样的态度来看问题，即没有证实的东西就轻易否定它的存在。科学一直在探寻未知之谜，哥白尼、伽利略之前，谁敢说地球是圆的？认识医学的人，让我们懂得一点，即虽然都是人，但个体之间的差异是很大的，而人的基础不同，生病的情况不同。中国人的老祖宗有一句至理名言：人吃五谷杂粮，哪有不生病的。用《剑桥医学史》的作者罗伊•波特的话说：“人类自群居以来，就开始了同疾病这一‘文明’伴生物作斗争。”这就是说，不管你愿意不愿意，疾病都是客观存在的。而生产越发达，群居的人员越多，暴发疾病的概率越大。只有很小一部分疾病是人类自身携带的，绝大多数是其他动物带来并共生的。据美国历史学家麦克尼尔的研究，农耕文明开始后，人类与狗共有的疾病是65种，与牛共有的是50种，与羊共有的是46种，与马共有的是36种，与家禽共有的是26种。乡村和城市形成后，更成为疾病的滋生和传播地，老鼠带来的疾病是致命性的。

普通人生了病，就给医师的职业存在提供了先决条件，也为医学科学的发展提供了广阔的空间。反过来说，医师也是人，也会生病，那更是要站在患者的角度来给患者治病，这是人性所必需的。