第二节 职业人群现场心理危机干预概述
一、职业人群现场心理危机干预定义及其特点
个体出现心理危机时，一般表现为生理、情绪、认知和行为的变化。为了应对这些心理危机，就需要对心理危机进行干预。研究者们认为，心理危机干预的目的是告知个体如何应用较好的方法应对危机事件（Lindemann，1944；Caplan，1961）。职业人群的现场心理危机干预就是在危机发生之后，在最短的时间内帮助遭遇危机事件的个体缓解和消除心理危机所带来的负性影响。对个体进行准确的评估和及时有效的干预，一方面可以帮助他们快速恢复战斗力、工作能力，保障组织的正常运转；另一方面可以将问题解决在初级状态，尽可能地降低他们未来遇到更严重、更复杂心理问题的可能性。
职业人群现场心理危机干预涉及职业人群、现场这两个关键词，这就决定了职业人群现场心理危机干预具有以下特点。
1．组织性
当职业人群在工作过程中遇到危机事件时，无论是来自内部，还是外部的心理危机干预工作团队，都需要在组织的统一安排下开展工作。因此，与面向个体的心理危机干预工作相比，除了解决个体的问题之外，职业人群现场心理危机干预工作还需要对组织负责。这就要求我们开展职业人群现场心理危机干预工作时须注意以下方面。
第一，明确组织内配合工作的对接人和团队。为了明确向谁了解危机事件相关信息，向谁申请人员和物资支持，心理危机干预工作者需要清楚组织内的对接人、团队及其分工情况。在干预过程中需要对干预对象分组工作时，为提升工作效率，可以充分利用干预对象的原有组织归属关系（如一个部门、一个连队、一个宿舍），分组逐步开展干预工作。另外，在现场干预实践过程中，我们发现取得组织内负责人的理解和支持，或者先以组织内关键个人为干预对象做成典型案例，会让干预工作开展更顺利。比如在某次危机事件中，一个班的战士都受到了影响，我们先对班长进行了干预，利用其号召力和影响力，更容易打破其他战士对干预工作的防御。
第二，遵守组织规范，明确组织的要求和边界。危机干预工作团队需要在组织规范的约束下开展工作。例如，危机事件发生后，除了直接受影响人群，其他人群也会因为事件信息的传播受到间接影响。因此，危机干预工作者需要与组织管理者进行沟通配合，按照组织的要求做好信息的发布和保密等工作。关于这一点，经验和教训告诉危机干预工作者：在和被干预对象进行信息沟通的时候，组织没有明确要求说的事情，不要随便说；组织没有承诺做的事情，不要随便做；即使是组织同意披露的信息，也要明确由谁来负责披露，采用何种方式进行披露，切勿做越界的事情，以防导致组织工作开展的难度增加，甚至影响我们与被干预对象之间的信任关系。
第三，及时向组织汇报工作进展，明确干预工作的汇报时间节点和汇报流程。实施干预的团队尤其是受组织邀请的外部团队，按照组织要求的时间节点让组织管理者及时了解干预工作进展和效果，不仅可以缓解组织管理者的焦虑，增强组织对干预团队及其工作效果的信任，而且可以为后续的工作争取更多的资源支持，从而促进后续工作顺利开展。
2．高效性
虽然职业人群的工作内容不同，遭遇的危机事件也各有差异，但是在心理危机干预过程中，如何在最短的时间内，快速有效地帮助职业人群恢复战斗力和工作能力是组织一致的需求。产生心理危机的企事业员工能否快速回到正常的工作状态，直接关系到组织绩效；军人能否快速走出心理危机的影响，直接关系到团队的战斗力。另外，职业人群的现场危机干预工作通常是在职业人群工作的一线完成的，例如，在地震的救援现场或在刑警实施抓捕任务的工作间隙。因此无论从以上哪个方面来看，快速、高效是职业人群现场心理危机干预的明确要求。
3．干预技术易于学习
职业人群现场心理危机干预工作对快速、有效的要求意味着要在有限的时间内完成干预工作，这就需要现场干预技术操作简捷，易于学习。而且职业人群心理危机频发，受影响人群的范围往往颇为广泛，如果职业人群现场危机干预的方法操作复杂，掌握耗时较长、学习难度较大，就会使得该种方法只能掌握在少数的专业人员手中，无法满足现场工作量的要求。
综上所述，实施职业人群现场心理危机干预不仅需要考虑组织属性，同时，还要求在现场心理危机干预技术的选择上能够快速、简捷、有效地解决问题。
二、职业人群现场心理危机干预技术的发展历程
随着对心理危机逐渐形成科学认知，危机干预技术也在不断地实践和研究中发展，目前国内外并不存在统一的危机干预技术，各类危机干预技术百花齐放。在这部分我们将回顾伴随对职业人群心理危机形成科学认知而发展起来的危机干预技术，包括心理疏泄、紧急事件应激晤谈、心理急救、暴露疗法、眼动脱敏与再加工、表达性艺术治疗在危机干预中的应用。
一战期间，在主要战役之后，很多指挥官会让士兵分享报告。士兵相互分享在战斗中的故事一方面可以鼓舞士气，另一方面则是为了减轻痛苦，并防止创伤后的心理问题，也就是心理疏泄。这种心理疏泄也被称为心理晤谈（psychological debriefing，PD）（Litz，Gray，Bryant， ＆Adler，2002）。
作为一种预防心理障碍的集体治疗技术，心理晤谈获得越来越多的应用。这一技术一般在一些小的团体中使用，由一位有经验的负责人进行召集，要求有一个安静的环境。参与者讲述自己的各种经历和体验，分享感受，讨论他们的种种计划。例如，他们对自己的力量做出评价，安排建立一个强有力的支持工作网。另外，在他们重新与家人团聚、恢复了正常的生活和工作后，还要安排一些小组活动。
在二战期间，这种心理晤谈的方式被美军运用，并得到了一定的推广。它在一定程度上减轻了士兵的痛苦，对早期症状的改善也起到了一定的作用。但也有研究显示，对于PTSD，单纯的疏泄过程不但无效，反而还会加重症状（Wessely ＆Deahl，2003）。
1983年， Mitchell在吸取了“及时、就近和期望”军事应激干预原则的基础上，提出类似于心理晤谈的方法，用于缓解警察、消防队员、急诊医疗队员等职业人群处于危机事件中的心理反应。其理论依据是“事件的认知结构，例如思维、感觉、记忆和行为在复述事件并体验情感释放时都会得以修复”（Bledsoe，2003）。这种技术被称为紧急事件应激晤谈（critical incident stress debriefing，CISD）。这种干预模式强调在“认知-情绪-认知”的框架下，小组成员一起讨论灾难时的经历，通过灾后早期的宣泄、对创伤经验的描述以及小组和同伴的支持来促使参加者从创伤性经历中逐渐恢复（张丽萍主编，2009）。到21世纪初，CISD技术已被广泛应用于受害者及相关救援人员。
CISD是一种团体心理危机干预模式，有时也被认为是团体心理指导，与个体心理危机干预相对应。CISD分为正式援助和非正式援助两种类型。在非正式援助中，受过训练的专业人员在现场进行急性应激障碍干预，整个过程大约需要1小时。而正式援助型的干预则分7个阶段进行，通常在危机发生的24或48小时内进行，一般需要2～3小时。具体步骤是（Everly ＆Mitchell，2000；引自李建明，晏丽娟，2011）：
（1）介绍阶段（introductory phase），指导者进行自我介绍，说明CISD的规则和目的，强调保密性，建立援助的信任氛围。
（2）事实阶段（fact phase），要求求助者从自己的观察角度出发，描述危机发生时的一些实际情况。
（3）想法阶段（thought phase），询问求助者在危机事件发生后最初和最痛苦的想法，让情绪表露出来。
（4）反应阶段（feeling phase），依据现有信息，找出求助者最痛苦的一部分经历，鼓励他承认并表达出内心的真实情感。在这一阶段，指导者要表现出更多的关心和理解。
（5）症状阶段（symptom phase），要求求助者描述自己在危机事件中的认知、情绪、行为和生理症状，使其对事件有更深刻的认识。
（6）教育阶段（teaching phase），通过讲解应激反应的相关知识，让求助者认识到他的这些反应在危机事件之下都是正常的，是可以理解的；提供一些如何促进整体健康的知识，如讨论积极的适应与应对方式，根据情况给出减轻应激反应的策略。
（7）恢复阶段（re-entry phase），结束援助并总结晤谈过程，提供有关进一步服务的信息。
关于CISD的效果，尚存在争议。在证明其有效的研究中，Jenkins（1996）针对参与大规模枪击事件救援的护理人员和紧急医疗工作者实施CISD后发现，在危机事件一个月内，CISD在减少抑郁和焦虑症状方面效果明显。Leonard和Alison（1999）对经历枪击事件之后的澳大利亚警察的研究发现，参与CISD的警察，愤怒指数降低，情绪有所改善。 Deahl等（2000）的随机化研究发现，CISD对减轻酒精滥用和PTSD症状效果良好。Litz及其同事（2002）对CISD和CB T（认知行为疗法，cognitive behavior therapy）技术进行对比研究后发现，CISD对不同形式的危机受害者广泛适用，对当事人安全感的提升、注意力增强等方面贡献较大。
同时，另一些研究则显示CISD并不总是能有效预防PTSD的发生。Bis-son、Jenkins、Alexander和Bannister（1997）对住院烧伤者的研究发现，在进行CISD三个月后的评估中，控制组与CISD组的PTSD发生率没有差别，但13个月后的评估发现，CISD组的PTSD发生率明显高于控制组。由美国联邦紧急事务管理署牵头进行的一项为期三年的研究发现，CISD对PTSD的发生率没有影响（Harris，Baloˇglu， ＆Stacks，2002）。最近的一项研究也不支持CISD技术的广泛应用：Begley（2003）对土耳其地震中接受CISD的求助者进行访谈后发现，部分求助者的创伤症状在一定程度上反而变得更为严重。
1980年，PTSD被认识之后，防止心理创伤成为人道主义援助机构的重要工作之一。然而，事实证明聚焦创伤而采取的干预措施常常是无效的，甚至是有害的。更可靠和安全的干预方法是关注灾民的心理需要，随后早期的心理干预开始与社会支持相融合，形成新的心理社会支持概念。由此，提供社会心理支持的广泛干预措施逐步形成，其中一个干预策略便是心理急救（psychological first aid，PF A）。心理急救被世界卫生组织定义为“为正迫切需要或可能需要心理支持的人提供人道主义的、支持性的响应”，干预措施包括倾听、安慰、帮助与他人建立联系、提供信息及实际支持以满足其基本需要。心理急救以5大关键原则为核心，即安全性、连通性、自我与集体效能、冷静、希望。使用循证方法得出的指南去指导实践和培训已经成为世界卫生组织与红十字会等相关机构的黄金标准（引自彭碧波，付辉，张亚丽，罗发菊，郭晓，2015）。
2008年“5·12”大地震后，美国国立儿童创伤应激中心（N CC TS）和美国国立PTSD中心，以及加州大学洛杉矶分校的Alan Steinberg、Robert Pynoos和Melissa Brymer授权中国翻译了英文版《心理急救现场操作指南》（第二版）（Psychological First Aid-Field Operations Guide，2nd Edition， 2006）。下面即以童慧琦组织编译的《心理急救现场操作指南》（2008）为基础来简要介绍心理急救的基本目标与核心行为。
上述核心急救行为构成早期、事件发生后的头几天或者头几周的心理急救基础。急救提供者针对幸存者的特殊需求和忧虑而采取的各项措施所能花费的时间应当灵活，这是急救行为的基础。
《心理急救现场操作指南》阐明了信息搜集的技巧，这些技巧可以让救护人员快速收集生存者的顾虑和需求，作为进一步保障灵活措施的依据。心理急救的决策是经过户外生存检验的事实验证的，适用于一系列的灾难性场合。心理急救强调（身心）发育和文化（发展）的多样性，所以适合各种年龄层次和背景的人。心理急救也包括提供康复手册，从而为青少年、成人和家庭克服困难提供指引。
心理急救的方法提示我们开展现场心理危机干预的必要性和重要性。在危机事件发生后的头几天，可以及时针对被干预对象的应激反应开展相应的工作，而不是等到症状发展成为较为复杂的PTSD之后，早预防、早干预可以大大降低干预难度。
在治疗环境中，暴露疗法用以帮助患者直面他们所害怕的记忆和情境，被成功地用于治疗很多种精神疾病，包括恐惧症、惊恐障碍、强迫症等。近30年间，暴露疗法被应用于PTSD的治疗，其技术包括满灌（flooding）、想象（imagined）、实景（in vivo）、延时（prolonged）或有指导的（directed）暴露（施琪嘉主编，2006）。这些不同的暴露治疗技术的共同点在于，在治疗的设置中，让患者直面他感觉恐惧但事实上是安全的刺激，这种刺激一直持续到患者的焦虑减轻，从而减少那些通过负性强化得到维持的逃跑（escape）和回避（avoidance）行为。因其疗效经过很多研究的证实，在PTSD的治疗中，暴露疗法成为评价其他疗法的一个参照（Chambless ＆Ollendick，2001）。习惯化（habituation） ——当同一刺激被反复地呈现时，机体对该刺激的反应性降低——是焦虑降低的最简单和直接的机制。
不同的治疗／研究中，治疗次数一般在8～12次之间，每次的时间在60～90分钟不等，可以作单纯的想象治疗或实景暴露，也可以两者结合进行。也有通过认知重建（cognitive restructuring）合并想象暴露进行治疗的，时间每次长达105分钟（45分钟想象暴露，15分钟休息，45分钟认知重建），但两者合并进行的疗效比单纯进行认知重建或想象暴露疗效更好（Marks，Lovell，Noshirvani，Livanou， ＆Thrasher，1998）。
暴露疗法的理论核心实质是系统脱敏，即在科学、严谨的程序中循序渐进地暴露在创伤刺激当中，逐步适应，直到不再引发相应的心理反应或引发的心理反应不再对个体造成显著影响。暴露疗法的效果作为评价干预方法效果的效标，提示我们在形成现场危机干预技术的过程中，创伤暴露有可能是干预过程必备的步骤，是干预效果得以保证的一部分。
1991年，眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and repro-cessing，EMDR）作为一种新的、在时间上非常经济的治疗技术开始发展，主要与创伤性的记忆和症状有关。EMDR治疗已经积累了一系列经验性的诊断和临床经验。一项元分析显示（Van Etten ＆Taylor，1998），EMDR治疗对PTSD患者的治疗比药物治疗效果要好。其突出的优点在于省时、简单、效果显著。于是，EMDR被推荐作为美国老兵PTSD的主要治疗方法（施琪嘉主编，2006）。
EMDR是一种整合的心理疗法，它借鉴了控制论、精神分析、行为、认知、生理学等多个学派的精华，建构了加速信息处理的模式，帮助患者迅速降低焦虑，并且诱导积极情感、唤起患者对内心的洞察、促进观念转变和行为改变以及加强内部资源，使患者能够达到理想的行为和人际关系改变（董强利，叶兰仙，张玉堂，2012）。EMDR的疗效得到了比较多的认可，经过一次治疗后，患者即可获得多方面尤其焦虑症状的改善，而且无反弹的趋势（施琪嘉主编，2006）。
Shapiro（2001）给EMDR治疗规定了8个步骤，包括：采集一般病史和制订计划；帮助患者稳定（情绪）和进行必要的准备；采集创伤病史；脱敏和修通；巩固维持；躯体测验；结束；反馈意见。在EMDR治疗技术的8个步骤中，每一个步骤的使用都依对象的不同而有所区别，所以在使用时应该适度，要有很好的计划，否则，其治疗效果会打折扣。EMDR的每个步骤需要多次治疗，一次治疗所需时间比较长（1．5～2小时）（Shapiro，2001）。目前，国际上已有公认的EMDR专业学会。掌握创伤心理学的基础知识、进行专门的培训是准确使用EMDR技术的基本前提（施琪嘉主编，2006）。
由于EMDR可操作性极强，很多人误以为参加1～2次学习班就掌握了技术，可以在临床上随意运用了，殊不知EMDR技术发展至今，已经融合了神经科学、精神分析、行为医学和精神病理学等众多学科的知识，也包括各个学科的最新进展（施琪嘉主编，2006）。
综上，EMDR治疗程序的实施是非常复杂的，而且用时较长，这两个特点决定了传统的EMDR无法满足组织对于职业人群现场心理危机干预工作高效性的要求。另外，培养一位专业的EMDR治疗师无论从时间还是专业要求方面来说，都相对非常困难。这些都提示我们，EMDR技术虽然效果毋庸置疑，但是在满足职业人群现场危机干预工作的要求方面却面临巨大的挑战。因此，在EMDR的基础上发展出一种操作快速、简捷、有效的方法就显得至关重要。
在所有表达性艺术治疗中，发展最为迅速的有音乐疗法、戏剧疗法和舞动疗法，它们不仅可以辅助传统心理治疗，还能单独成为一种支持性和教育性的治疗技术。这些治疗技术现已被广泛运用于门诊患者、患者家属和其他团体中，甚至在私人执业的诊所中也有所运用。同时，相关的心理治疗组织开始制订关于培训、执业资质、认证、注册和颁发许可证的标准。同时，近几年相关领域的研究和著作也在逐步增多。在突发事件心理援助的团体干预中，较常使用的艺术治疗有舞动疗法和音乐疗法。
1．舞动疗法
舞动疗法，又称舞蹈治疗、动作治疗（dance and movement therapy），是以动作的过程作为媒介的心理治疗，即运用舞蹈活动过程或即兴动作促进个体情绪、情感、身体、心灵、认知和人际等层面的整合，既可以治疗身心方面的障碍，也可以增强个人意识、改善人们的心智。舞动疗法在全世界被广泛应用，既有基于个体的治疗也有团体治疗。治疗师可以通过所谓的“动作共情” “互动性同步”和“回馈反响”来理解身体动作的象征意义并揭示出内在的心理过程。
个体的身体动作（姿势、框架、步伐以及肌肉的协调程度）可以反映其紧张程度以及性格特点。跳舞的方式（身体方向、协调度和空间的利用）其实可以传递出许多的内在冲突。自由式的舞蹈往往会带动身体特别的部分发出一些姿势和动作，表达的顺序、迟疑以及侵略性的移动对于舞者来说都具有其意义。因此，舞蹈不仅可以被用来宣泄情绪，还可以用来表达态度和冲突。而独舞和即兴表演、民间舞和流行舞都可以帮助个体具体化自己的情感，并为进一步的社会参与提供桥梁。
和其他艺术疗法一样，在舞动疗法中，个人关系的卷入对来访者的影响是最大的。在“舞动关系”里，来访者有机会通过克服自身的害羞和紧张来进一步进行自我肯定和自我表达。舞动治疗师往往会在团体（或个体）治疗中使用身体觉察的技术。这些技术形式多样，从瑜伽到太极拳，再到Jacob-son的渐进性放松。使用这些技术的目的不仅仅是引导个体放松，同样也是为了促进个体情绪的宣泄、调节身心的敏感度以及进一步的自我觉察。对肌肉的舒适度、身体姿势、呼吸和身体动作的一系列觉察会有利于关注自我，关注到自己的防御和冲突。对肌肉紧张度和姿势的练习会有助于减轻焦虑、释放能量并增强信心。聚焦于某一肌肉群组可能会促进记忆的倾诉和重新体验与过去事件相关的情感。
2．音乐疗法
能让人平静或是感觉被打扰的声音会对我们的生理和心理产生一致性的影响。因此，忽然而来的巨响可能会增加害怕或恐慌，协奏曲则会增加愉悦感；节奏感强的音乐会激发机体的活跃度、缓解紧张情绪，刺耳甚至尖锐的音乐则会让人紧张，甚至给人带来痛苦。声音会对大脑皮层和皮层下的区域产生影响，同时还会影响自主神经系统。协调的、有节奏的旋律会激活人的情绪感受，包括开心、激动和悲伤的情绪。因此，越来越多的人对在治疗中使用音乐感兴趣。在《音乐治疗杂志》（Journal of Music Therapy）中有很多有趣的相关主题研究。
很少有人怀疑音乐能对人产生刺激，可以让人放松和镇定。音乐早已通过不同的形式应用到精神病患者和神经症患者的治疗中。在某些情况下，音乐疗法会同时配有节奏乐队、演唱团体、音乐会或是社区歌唱俱乐部等，这样的形式往往能增加个人成就感，还能促进社会化。在医院、日间诊所或其他场景中，播放一些背景音乐可以帮助人释放压力、缓解紧张恐惧情绪，让人们从无聊中解脱出来，也许还能促进团队的工作。
音乐也可以用来作为打开患者沟通渠道的一个途径。在团体中，它也能成为大家将情绪感受表达出来的诱因以及团体成员之间互相表达鼓励的工具。在投射感受之后，个体意识到自己对自己的感受承担着责任，并因此获益。对音乐的短评通常都夹杂着内在情绪感受的言语化。起初，这些感受并没有和个体联系起来，但随后，开始被当作个体的一部分。患者开始越来越多地谈到不同形式的音乐是如何对他产生影响的。在团体中，人们将有机会倾听他人，对比各自的感受，同时获得其他听众的认同。对音乐治疗师和团体其他成员的移情往往是不可避免的，而且这也将为探索、澄清和互相理解提供机会。A．F．Fultz认为，音乐治疗如果可以得到恰当使用，就能够实现下列康复目标：（1）有助于诊断和制订治疗方案；（2）建立并培育社会化；（3）提升自信心；（4）控制过度活跃；（5）加速技能的学习；（6）有助于言语障碍患者的矫正；（7）促进非语言向言语的转化。通过这样的方式，音乐可以成为一种辅助的治疗工具，而且受过良好训练的音乐治疗师也能成为治疗方案中有建设性的团队成员。
还有一些研究探讨了对特殊人群和特殊情境的表达性治疗干预（引自童辉杰，杨雪龙，2003）。Gordon、Farberow和Maida（1999）讨论了针对亲历灾难事件的儿童的干预，并提出了相应的干预措施，包括：提供有关事件本身的信息，强化正经历的焦虑与恐惧的合理性，鼓励他们在群体或个人场合表达出自身的情感（对年幼的孩子主要通过画画或玩耍来表达），增强他们个人和家庭的应对能力，提供具体的应对技巧以减轻应激反应。 Huleatt、LaDue、Leskin、Ruzek和Gusman（2002）讨论了2001年“9·11”事件后家庭援助中心（FAC）的建立及其所提供的服务。建立FAC的目的是为失踪者和已故者的家属提供干预，这些干预是非指导性的、非结构化的情感支持。此外还有不少研究探讨了在学校环境中的危机干预等。Doherty（1999）则讨论了在危机干预中重视文化因素的重要性。
从表达性艺术治疗的方法中，我们可以学习和借鉴的地方很多。像团体的舞动治疗中，个体的肢体动作可以促进情绪宣泄，而且在团体中，可以通过彼此的肢体语言达到情感交流的目的。肢体语言能让团体成员彼此感知到来自对方的情感支持，体验到温暖和力量，这一点对于我们应对恐惧情绪至关重要。这就提示我们在现场危机干预中，可以采用团体活动的方式来开展工作，以便迅速拉近团体成员之间的心理距离。但同时，在团体活动的选择上，也需要谨慎，因为在危机现场，大家往往沉浸在悲伤、难过的情绪体验中，某些容易激发成员愉悦情绪体验的团体活动就会不合时宜，容易引起大家情绪上的不接纳，因此，团体活动的选择需要非常谨慎。音乐治疗提示我们，在现场危机干预的过程中，可以选择能够平复情绪的音乐作为帮助大家管理情绪的工具，因为音乐能让被干预对象体验到被支持、被理解。