第三节　基本医疗服务的范围

发达国家基本医疗服务的范围比较广，而发展中国家基本医疗服务的范围通常包含常见病、多发病的治疗服务和慢病管理。也有人指出，应按照医疗机构的级别，由基层医疗卫生机构提供基本医疗服务。甚至有学者主张，放弃法律上的界定，交给医学界，以现有的基本医疗目录等为标准来确定基本医疗服务的范围。凡此种种，不一而足。

一、以患方的需求为标准

有学者主张，基本医疗服务就是基本医疗保障制度面向参保人员提供的医疗服务。基本医疗不以供方提供什么医疗服务为标准来认定， 而是需方对少花钱、看好病的一种现实体验和感受^[24]。

二、以供方的能力为标准

也有些学者主张从基本诊疗项目、基本药品目录、基本服务设施、基本费用水平四个方面对基本医疗进行界定，认为基本医疗的服务项目、内容终究要在适宜的费用水平上来进行量化^[25]。在具体标准上，也有不同。

(一)按照成本、收益标准综合考量

基本医疗到底应该保大病还是保小病，在我国一直争论不休。发展中国家的基本医疗通常包含常见病、多发病的治疗服务和慢病管理。如2006年墨西哥大众健康保险免费提供的基本医疗服务包括两部分：一部分是高频率、低成本的基本医疗服务，涵盖了基层服务机构100%的服务内容和综合医院95%的服务内容；另一部分是高成本、低概率的大病三级专科医院服务，根据的是流行病学分析、死亡分析、成本效益、治愈率、发生例数和基本需求，并据此确定了急性淋巴细胞性白血病、宫颈癌、早产、艾滋病等的诊断、治疗服务^[26]。

部分学者认为，只有大病才构成真正意义上的疾病事故，基本医疗的政策定位应该是抓大病、放小病。因此，在经济发展的一定阶段，医疗保险体系的险种选择必须而且也只能是局限于 “抓大(病)、 放小(病)”。以个人账户基金来支付那些大概率、低风险的门诊治疗及药品消费，以社会统筹基金来支付那些小概率、高风险的大病住院医疗消费，两者双轨运行可能是我国新型医疗保险体系最优的筹资模式选择。我国作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。第一，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。目前，我国无论是在城镇医疗保障制度的设计上还是在新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点^[27]。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高，只能通过医疗保障制度来解决；小病则因治疗成本低，可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以满足所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，其结果只能是以牺牲大部分人的基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制成本很高而效益却很低，将保障目标定位为大病也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制，是无可非议的选择。但有几个问题需要强调：第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其依靠个人和家庭力量抑或其他筹资方式 (比如购买商业保险等)可以承担相关费用，则这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单地以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。

(二)按照疾病发生概率考量

有学者认为，基本医疗卫生应涵盖常见病、多发病的诊断治疗，基本医疗服务范围的确定应限于常见病、多发病的范畴。但全科医学界对此反对者较多。首都医科大学全科医学管理专家杜鹃教授指出，按照目前的定位，全科医学主要提供常见病、多发病的诊疗服务，按照发病概率，统计学完全有能力给出哪些是常见病、哪些是多发病的结论，但是，患者病情不同、危重程度不同、诊疗效果各异，笼统地要求全科医生提供诊疗服务是不现实的。比如，高血压是常见病，但突然恶化，足以致患者死亡时，全科医生的能力很可能就达不到相应的技术水平；再比如，心肌梗死，也属于常见病，全科医生也缺少足够的能力及时处理，即便是按照首诊负责制，提供转入上级医院前的急救服务，也不一定能够达到诊疗规范的要求。

有管理者认为，社区卫生签约内容必须聚焦基本，不能以满足多元化需求为由，设计特需、VIP等所谓高端服务包，因为政府要保障的是公平下的基本面，满足多元是市场功能，满足个体和疑难杂症就医需求是医院的职能。即使这些高端服务包不是政府付费，而是向享受对象个人收费，那也是在利用社区卫生机构的人、财、物等公共资源为少数人群提供服务，影响的还是全体居民的利益。

三、以服务提供者为标准

有学者主张以医疗场所为标准界定基本医疗，将基本医疗界定为由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务^[28]。

四、以服务项目为标准

1993年世界银行《投资于健康》的报告类别包括公共卫生服务包、最低基本医疗服务包、扩展的基本医疗服务包。最低基本医疗服务包包括：结核病治疗及性传播疾病病人管理，计划生育服务，围产期和分娩保健，婴儿常见病治疗，感染和小伤的处置、咨询及缓解痛苦，阑尾切除和部分骨折等急诊治疗。扩展的基本医疗服务包包括：慢性非传染性疾病的控制性治疗（小剂量阿司匹林预防心脑血管疾病，高血压药物控制高血压，口服或注射胰岛素控制糖尿病，筛查与治疗乳腺癌、宫颈癌，某些精神病的药物治疗）、白内障切除术、疝气手术、儿童脑膜炎治疗、贫血症治疗等^[29]。

根据卫生部有关农村公共卫生服务基本项目的研究成果，基本医疗包括疾病诊治、住院分娩及计划生育服务、紧急救护、特殊困难群体的医疗救治、业务培训和巡回医疗^[30]。

2010 年3月，美国总统奥巴马签署了备受争议的 《病人保护与低价医法案》，提出了“必需健康利益包”的概念，要求赋予个人和小企业的健康保险计划必需的健康利益包，有学者认为这是对1983年总统委员会报告中“合适的最低医疗”概念的延续^[31]。学者们普遍认为，决定哪一项服务应当被包含在“必需健康利益包”中是一种平衡的要求，也就是说在必须考虑到内容的广泛性的同时，还必须考虑成本问题——所包含的内容越发广泛，则所需的成本也会更加高昂。因此，核心问题就是寻找一个内容广泛性和成本可接受性的平衡点。“奥巴马法案”在上述理念下确定了以下十项框架性内容：门诊病人服务；急诊服务；住院服务；产科与新生儿医疗服务；精神健康和物质使用障碍医疗服务，包括行为健康与治疗；处方药物；康复服务与设施；化验检验服务；预防与健康服务和慢性疾病管理；儿科服务，包括口腔与视力保健^[32]。

五、以基本医疗、药物等目录为标准

仇雨临教授认为，就城镇职工基本医疗保险而言，基本用药目录、基本医疗目录、基本设施目录等几个目录的范围，就是基本医疗的范围。但仇教授也表示，按照目录划分并非很科学，是从管理角度出发的划分标准，理想上应从人本身的需求出发进行划分^[33]。

1975年，世界卫生组织首提基本药物；1977年将其定义为最重要的、最基本的、最不可缺少的、能满足大部分人卫生保健需要的药品；2002年完善为：基本药物是能满足人群优先卫生保健需要，在适当考虑疾病谱和药品的有效性、安全性及成本效益比的基础上遴选出来的，并在有效运行的卫生系统中，任何时间都具有足够数量、适宜剂型和质量保证，同时个人和社会都支付得起的药品^[34]。世界卫生组织制定了基本药物示范目录，分核心目录和补充目录，核心目录收录的是基本医疗卫生服务所需要的最少量的药品。2013年第18版的基本药物示范目录收录30大类365个品种，其中204个品种收录于我国2012年版基本药物目录^[35]。但发达国家，如美国、英国及多数欧洲国家，并没有建立基本药物制度，市场上绝大多数药品都纳入报销范围，区分已经没有必要了^[36]。我国《国家基本药物目录管理办法（暂行）》规定，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。医改意见规定，基本药物全部纳入医保报销范围，且报销比例明显高于非基本药物。2009年，国家基本药物目录中的治疗性药品全部纳入甲类药品^[37]。