第六节　医患纠纷处理制度

顾名思义，医患纠纷是患方与医方之间的纠纷。理论上，医患纠纷既包括患者对医方行为不满引发的争议，也包括医方启动的针对患方的纠纷，但在实践中，医患纠纷这一概念仅指前者。另外，医患之间的纠纷种类繁多，最常见的纠纷原因是医务人员的服务态度，此种纠纷通常没有金钱赔偿诉求，也罕见诉诸法律者，解决方式以医德教育为主。法学界关注的医患纠纷与医疗损害赔偿密切相关，医患纠纷被定义为患方对医方的医疗行为不满、以损害赔偿为主要诉求的争议，本书采用这一观点。现阶段，医患纠纷主要解决途径有三：和解、调解、诉讼。

一、和解

和解本意是指平息纷争、重归于好。在法律上，和解是指当事人在自愿互谅的基础上，就已经发生的争议进行协商并达成协议，自行解决争议的一种方式。和解可能在起诉前，也可以于诉讼进行中达成。和解的优点是能够有效减少当事人之间的对抗，有利于维护当事人之间的关系，同时也节约了时间和成本。和解的缺点是约束力较弱。由于和解协议只是合同，不具备生效裁判文书的强制执行力，因此，在协议履行前，经常有当事人反悔。法院系统对和解协议的效力问题意见不一，以至于和解协议是否有效受诸多不确定因素的影响。

我国本有“私了”的传统，20世纪90年代的医患纠纷常常通过和解解决。但随之而来的是，个别患者或家属利用这一制度索要高额的损害赔偿，为达目的甚至采用“医闹”的方式。为避免患方利用和解制度损害医方利益，医疗机构通常引导患方通过调解或诉讼程序解决纠纷。目前，和解仍为非常常见的医患纠纷解决方式，但适用范围大为缩小，部分省市禁止一定额度以上的医疗纠纷采用和解的方式处理。新《民事诉讼法》出台前，私下和解主要限于两种情形：一是医方过失严重，为避免声誉受损，医方主动寻求和解；二是医方确有过失且患方索赔额度较低的纠纷。新《民事诉讼法》施行后，经法院确认的和解协议具有执行力，当事人不能随意反悔。目前，和解再次成为医患纠纷的主要解决途径之一。

二、调解

调解是指经过法定第三者的排解疏导、说服教育，发生纠纷的双方当事人依法自愿达成协议、解决纠纷的一种活动。

（一）调解的类型

根据调解组织的不同，调解可以分为人民调解、行政调解、司法调解。

1.人民调解

人民调解是指人民调解组织通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的活动。根据《人民调解法》的要求，各地纷纷建立医疗纠纷人民调解委员会或医疗纠纷人民调解中心，该类组织被定性为群众性组织，活动经费主要由政府负担。人民调解员主要由医学和法学专家组成。值得注意的是，部分地区保险公司进驻人民调解组织，全程参与医疗纠纷人民调解工作，这在某种程度上进一步提高了人民调解工作的效率。

2.行政调解

根据《医疗事故处理条例》的规定，“已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额”。由于卫生行政部门与公立医院之间的隶属关系，行政调解难以取得患者信任，名存实亡。

3.司法调解

司法调解又称法院调解或诉讼调解，是指人民法院对受理的医疗损害赔偿案件，在审判人员的主持下，医患双方通过平等协商，互谅互让，达成协议，经人民法院认可后，终结诉讼程序，使纠纷得到解决。司法调解是我国《民事诉讼法》规定的一项重要制度，也是各级人民法院依法行使审判权的重要方式。

（二）调解的程序

人民调解程序的启动者通常是当事人，即便调解组织主动启动调解程序，由于调解实行自愿原则，当事人一方拒绝的，调解组织也无权调解。根据医疗纠纷调解的需要，可以由人民调解委员会指定一名或者数名人民调解员进行调解，也可以由当事人选择一名或者数名人民调解员进行调解。在充分听取当事人的陈述后，调解员应讲解有关法律、法规和国家政策，耐心疏导，在当事人平等协商、互谅互让的基础上提出纠纷解决方案，帮助当事人自愿达成调解协议。当事人达成调解协议的，人民调解委员会应制作调解协议书，当事人认为无须制作的，可以采取口头协议方式，人民调解员应当记录协议内容。口头调解协议自各方当事人达成协议之日起生效，书面协议自各方当事人签名、盖章或者按指印，人民调解员签名并加盖人民调解委员会印章之日起生效。

经审判人员询问、当事人同意，司法调解程序启动。在事实清楚的基础上，由审判人员主持调解。调解须分清是非、确定责任。调解达成协议的，由人民法院制作调解书。调解书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章，并送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

（三）调解协议的效力

人民调解达成的调解协议不过是另外一种形式的合同，不具有申请法院强制执行的效力，在协议履行前任何一方都可反悔，其约束力与和解类似。

司法调解协议则具有与司法判决书同等的效力，一方当事人拒不履行协议的，对方当事人可申请法院强制执行。2011年，《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》颁布，规定经人民调解委员会调解达成的民事调解协议，人民法院经审查认为调解协议符合确认条件的，应当出具确认决定书。人民法院依法作出确认决定后，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

三、诉讼

（一）诉讼程序

民事诉讼程序分为一审普通程序和简易程序、二审程序、审判监督程序。基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的医疗损害赔偿案件，适用简易程序，其他医疗损害赔偿案件适用一审普通程序。一审普通程序分为起诉、受理、审理前准备、开庭审理、判决和裁定五个阶段。当事人不服一审判决或裁定的，有权上诉。二审法院按照二审程序，就一审案件事实认定是否清楚、适用法律是否正确、审理程序是否违法进行审理，并依法作出维持、变更或者发回重审的判决或裁定。我国实行二审终审制，但人民法院发现生效判决或者裁定确有错误，或者当事人提出再审申请、经人民法院审查符合再审条件的，再审程序启动。再审意味着已生效的判决或裁定失去效力。原生效判决或裁定是一审法院作出的，按一审程序再审；原生效判决或裁定是二审法院作出的，按照二审程序再审。

（二）鉴定程序

由于医疗行为本身的高技术性，法官裁判通常要借助医学专家提供鉴定意见。法官参考鉴定意见对下列事实作出判断：医疗损害结果、因果关系、医疗过错、责任程度。毫不夸张地说，鉴定是关系到医患双方切身利益的重大事件，对案件的审理及最终裁判结果起着关键作用。我国的医疗损害赔偿案件鉴定分两个系统，一个是司法鉴定，另外一个是医疗事故技术鉴定。具体适用哪个鉴定系统，通常由患方选择，也有地区采用医疗事故技术鉴定优先适用的规则。

1.司法鉴定

司法鉴定，是指在诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。原则上，司法鉴定机构具有独立地位，应当事人的委托开展鉴定活动。因鉴定活动的主观性，导致不同的鉴定人可能得出差别巨大的鉴定结论（意见）^[26]。为避免鉴定结论之间相互矛盾带来的困扰，在司法实践中，鉴定的启动通常遵循当事人共同委托或者人民法院依职权决定的规则。鉴定机构接受鉴定委托后，应指派两名以上的司法鉴定人进行鉴定，有的地区还作了进一步的要求，如至少要有一名司法鉴定人具有十年以上连续司法鉴定或者相关临床专业工作的经历。有些地区还明确要求医疗过失司法鉴定应举行听证会。

医疗过失司法鉴定主要解决以下问题：（1）医疗行为中是否存在过失;（2）如存在过失，该医疗过失与患者损害后果之间是否存在因果关系，以及其参与度等。

委托事项鉴定完毕后，鉴定机构和鉴定人应向委托人出具司法鉴定文书。

2.医疗事故技术鉴定

根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。设区市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

医疗事故技术鉴定的启动方式有二：一是由卫生行政部门启动，即在解决医疗事故争议时，卫生行政部门认为需要进行技术鉴定的，交由医学会组织鉴定。二是医患双方共同委托鉴定。共同委托鉴定通常发生在诉讼中，由法官主持启动。

医学会按照一定的条件选取医疗卫生专业技术人员组成鉴定专家库。在受理鉴定申请后，医学会随机从专家库中抽取专家组成专家鉴定组。专家鉴定组的鉴定实行合议制，少数服从多数。

鉴定的主要事项包括：（1）医疗过失是否存在，医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（2）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（3）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（4）医疗事故等级；（5）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。专家鉴定组应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论。

鉴定结论作出后，由医学会向委托人出具医疗事故技术鉴定书。