中国健康水平的差异与特点研究
翟振武 明艳 侯佳伟
当今世界，人力资本已成为国家经济发展的核心推动力。健康作为人力资本的一个部分，其状况及变动对一国经济增长、社会发展有着十分重要的影响。同时，健康本身又是一个社会发展程度的测度指标。
国外大量的实证研究揭示了健康与经济增长之间的正向关系。如梅耶（Mayer，2001）提供了健康与经济增长存在时间跨度为30年的因果关联的有力证据，并得出健康对人均收入作用的弹性为0.8～1.5。[1]阿罗拉（Arora，2001）利用发达国家近200年增长的历史数据回归发现，长期经济增长的30%～40%可以用健康来解释。[2]
健康既是发展的手段，又是发展的目标。在“以人的全面发展为中心”已经成为人们共识的今天，生活质量的提高已经成为社会发展所追求的终极目标和最高原则。大众健康从来都是生存质量、生活质量、生命质量最集中、最典型的反映。世界各国都将健康促进作为国家最优先考虑的社会发展战略之一。因此，健康水平一直是衡量各地社会经济人文发展水平时至关重要、不可或缺的指标。本文在综合评估全国健康水平总体发展状况的基础上，对我国省级行政地区的健康发展水平与差异进行多角度的测量及评价。
1.总体健康状况
根据“中国人民大学中国发展指数（RCDI）”（2006）中健康指数的测算水平高低，采用聚类的方法[3]可将我国31个省区划分为四类：第一类，指数均值为98.3，包括上海和北京2个直辖市，是我国人口健康水平最高的地区；第二类，指数均值为84.6，包括天津、辽宁、吉林、浙江、江苏5个地区，均分布在沿海地区；第三类，指数均值为75.9，包括山东、广东、福建、重庆、山西、湖北、湖南、河南、河北、黑龙江、广西11个地区，位于东部和中部地区；第四类，指数均值为68.2，包括内蒙古、宁夏、海南、新疆、陕西、安徽、四川、江西、甘肃、云南、青海、西藏、贵州13个地区，以西部地区的省份为主（见图1）。
从健康指数的评估来看，我国各地区的健康水平呈现出明显的区域分布特征：从东部沿海到东中部再到西部地区逐渐降低。
图1 我国2005年省级行政区健康指数的分布
健康对经济发展起促进作用，同时，地区经济发展水平也在一定程度上决定着当地人口的健康状况，但二者之间却不是必然的正相关关系。部分省市区的人均GRP比较高，但它们的健康发展指数却比较低。比如，2005年广西壮族自治区的人均GRP在全国属于较低水平，排在倒数第5位，但它的健康指数却排在第18位，类似的还有吉林省，人均GRP第13位，健康指数排位则高居全国第5位，重庆市人均GRP排在全国第18位，健康指数则排第11位；情况截然相反的地区，如内蒙古自治区，人均GRP和健康指数分别排在全国第10位和第19位，还有河北省，人均GRP和健康指数各自排在全国第11位和第16位。这正反两种情形说明，并非经济增长了，人口健康状况就会随之自动改善；而健康水平的提高，也并非一定需要经济的高速发展。在经济发展水平较低的背景下，健康状况也可以得到改善（见表1）。
在RCDI（2006）中，健康指数是由婴儿死亡率、预期寿命、每千人口病床数三个指标构建而成，概括反映的是各地区人口健康状况的总体水平，这是地区公共卫生、医疗保健等多个方面共同作用的结果。为了比较深入地分析各省区健康状况的差异与特点，了解它们在健康各相关领域的优势与不足，下文将从婴儿死亡率和预期寿命、妇幼保健状况、卫生服务资源的供给与利用、公共卫生四个方面依次进行分析。[4]
表1 2005年中国各省区健康指数和人均GRP
2.婴儿死亡率和预期寿命
婴儿死亡率（每年每千名出生不满周岁婴儿的死亡数）通常用以反映一个国家人口健康状况。首先，尽管是婴儿的死亡率，但国际公认它能敏感并比较准确地反映一个国家、民族或地区在一定经济、环境、文化教育、卫生保健事业条件下居民整体健康状况。其次，研究已经查明早期生活环境会以三种方式影响成人健康水平：（1）潜伏效应，是指在人的早期的敏感时期，特定的生物因素（如婴儿体重过轻）对健康和幸福终身都有影响，而不论其后来生活条件如何；（2）通道效应，是指早期生活环境的不利因素被带入生活轨道，因而一直影响健康状况；（3）累积效应，不利因素的严重程度和时间间隔会加倍影响健康状况（Kuh and Ben,1997;Marmot and Wadsworth,1997;Power and Hertzman,1997;Davey.Smithet et al.,1997;Lynch and Kaplan,1997）。因此，对于人生第一年健康状况的关注和度量非常重要。
平均预期寿命是另一个得到广泛认可的衡量健康水平的指标，它是基于分年龄死亡率数据计算的。尽管反映健康水平的方法除了死亡率以外还有很多，但是在大多数情况下，人们不认为其他方法的结果会与基于分年龄死亡率得出的结论相悖。毕竟，死亡大都是继疾病——或是身体上的，或是精神上的——而来的。死亡可以被视为健康状况分布中的一个极端，而死亡率的下降可以看作整体分布向较高健康水平移动的一般过程中的一个组成部分。
本节主要针对这两个最经典的反映人口总体健康水平的指标进行分析。首先，研究婴儿死亡率和预期寿命的变动水平、速度和趋势，比较区域间的差异。然后，综合四项指标进行聚类分析，比较各类别省区之间的差异与特点。
2.1 描述分析
2.1.1 婴儿死亡率
一般来说，婴儿死亡率的水平标准为：70‰以上为高水平，代表着较差的健康状况；30‰~70‰为中等水平；30‰以下为低水平。
解放前我国婴儿死亡率大约在200‰左右。其中城市120‰左右，农村及边远地区达到300‰（中国卫生统计提要，1996）。当时我国卫生状况极端恶劣，传染病流行猖獗，寄生虫病传播广泛，地方病流行地区发病率极高，严重威胁人民的生命和健康，是我国人群的主要死因。1949—1978年，我国婴儿死亡率下降了159个千分点，年均下降率为5.32%。1980—1987年，婴儿死亡率在明显的波动和反弹中下降。20世纪90年代以后，婴儿死亡率持续缓慢下降，2000年降至28.41‰。2000年至今，婴儿死亡率维持在30‰左右。我国婴儿死亡率的大幅快速下降，表明我国人口健康状况改善速度快，成效高，深受国际社会赞许。
我国不同地区婴儿死亡率分布的基本格局1981年和1990年比较类似，都有一个婴儿死亡率极高组，集中在我国西北、西南部的贵州、云南、青海、新疆、西藏，指标接近或超过了联合国的高水平临界线70‰。同时，婴儿死亡水平很低（低于20‰）的省市都集中于经济发达的三大直辖市和一些工业发达的沿海地区——北京、上海、天津、广东、山东、辽宁。
到2000年，这一分布格局发生了较大的改变，首先是分离出了一个婴儿死亡率极低的群体——北京、上海、天津，低于5‰，人口健康水平大大优于其他省份。其次是最高组死亡率的大幅度缩水，从原来的90‰~100‰降到70‰左右，基本迈过了70‰这个高水平临界线。其“组员”也发生了分化，1990年婴儿死亡率还在90‰以上的新疆、西藏已经降到40‰的中等水平。
总的来说，我国人口婴儿死亡率的地理分布表现为，与当地社会经济发展程度相匹配，婴儿死亡率低的省市集中在发达的直辖市和东北、东南部地区，而死亡率高的省市则相对集中在西南、西北部地区。从数值上说，我国人口婴儿死亡率的分布格局已经从低—中—高—极高，变成了极低—低—中—高，极高组已经不复存在。表2为部分年份我国省区婴儿死亡率。
表2 部分年份我国各省、自治区、直辖市婴儿死亡率（‰）
2.1.2 预期寿命
从总体趋势上看，与婴儿死亡率的变化相对应，1949年以来我国人口预期寿命持续上升，人口健康状况得到极大改善。1949年总人口预期寿命仅为35.0岁，此后的30年间，预期寿命迅速提高，到1981年已达到67.9岁，翻了将近一倍，从20世纪80年代开始，提升速度有所减缓，到2000年增长到71.4岁，20年的时间仅提高了3.5岁。
分地区看，我国人口平均预期寿命同样具有不均衡性，最高的还是三大直辖市上海、北京、天津，发达的沿海地区浙江、江苏、广东，以及东三省黑、吉、辽等，最低的省份集中在西部地区的云南、贵州、甘肃、青海、新疆。2000年，西部这几个地区的平均预期寿命比全国平均水平低5年左右。1981—2000年，我国各地区人口健康水平都有所上升，地区分布的特点即西低东高基本没有变动。最高的地区与最低的地区之间的差距始终在12年左右，地区之间的差距未见缩小（见表3）。
表3 部分年份中国各省区人口平均预期寿命 单位：岁
2.2 聚类分析
衡量一个地区的健康水平，既需要考虑其目前的婴儿死亡率、预期寿命水平，也需要考察其在一段时间内婴儿死亡率的下降速度和预期寿命的提高速度，从水平和改善速度两个层面进行综合评估。
通过选取2005年婴儿死亡率指数、2005年预期寿命指数、1990—2000年婴儿死亡率年均下降速度、1990—2000年预期寿命年均增长速度四个指标进行聚类，将全国31个省市区分为四类。每一类中各省区四项指标的均值如表4所示。四类地区预期寿命增长速度相差不大，因为预期寿命达到一定水平之后，增长会变得非常缓慢。
表4 各地区婴儿死亡率和预期寿命类别及均值
第一类是健康状况最好的两个地区，即婴儿死亡率水平极低（2000年平均为4.1‰）、年均下降速度极快（平均为10.6%），预期寿命最长（2000年平均为77.10岁），预期寿命增长速度较高（平均为0.43%）。这类地区包括北京和上海两个直辖市。第一类地区健康状况的突出特征在于它们的婴儿死亡率不仅是全国最低水平，而且下降的速度也非常快，反映出两地人群健康总体状况方面相对于其他地区的巨大优势。这种婴儿死亡率既水平低又下降快的现象在发达国家人口健康状况的变化过程中一直存在。1970—2003年，婴儿死亡率的年均下降速度世界平均水平为1.7%，高收入国家为4.4%，中等收入国家为3.2%，低收入国家为1.5%。[5]
第二类是健康状况较好的12个地区，即婴儿死亡率水平较低（2000年平均为18.04‰），年均下降速度较快（平均为3.68%），预期寿命较高（2000年平均为72.86岁），预期寿命增长速度较慢（平均为0.42%），包括天津、辽宁、吉林、江苏、浙江、福建、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西12省区。
第三类是健康状况中等的9个地区。它们的主要特征是婴儿死亡率相对于前两类较高（2000年平均为24.43‰），预期寿命的增长速度是相对最快的（年均增长速度0.49%）。
第四类是健康状况比较差的7个地区，即婴儿死亡率最高（2000年平均为53.64‰），下降速度最慢（平均为1.9%），预期寿命最低（2000年平均为66.5岁），预期寿命增长较快（平均为0.489%）。
图2为我国2005年省级行政区婴儿死亡率和预期寿命聚类结果分布图。
图2 我国2005年省级行政区婴儿死亡率和预期寿命聚类结果分布图
3.妇幼保健
妇女和儿童是人口中的重要群体，在世界各国，他们都占到总人口的2/3左右。由于社会、经济、历史、文化和政治等原因，妇女和儿童在大部分社会发展指标方面，状况并不尽如人意，属于社会的弱势群体。他们的整体健康和生存状况相对较差，也最脆弱。但对于任何国家和地区而言，妇女儿童的生存与发展状况都具有全局意义，它不仅直接关系着一个国家或地区的未来，而且直接关系着社会经济的发展水平和质量。所以妇幼卫生状况及其指标，不仅是基础性的医疗卫生指标，也是衡量一个国家（或地区）社会发展水平的基本指标之一，是国民经济健康、快速、持续增长的基础和保障。
我国是世界上人口规模最大的发展中国家，拥有世界上最为庞大的妇女和儿童群体。根据2005年的统计，中国的女性人口多达6.5亿，0～14岁的少年儿童也有3亿之多。新中国成立后的半个多世纪以来，中国政府始终十分重视妇幼健康。由政府主导的妇幼卫生事业有了长足的发展，妇女儿童的基本健康状况得到了根本性的改善。但是，我国由于各地区的历史文化背景不同，经济、社会发展程度各异，妇幼保健发展水平的地区差异较大。
3.1 描述分析
3.1.1 孕产妇保健
孕产妇的产前检查率、住院分娩率和死亡率是反映孕产妇保健状况的重要指标。从国际上看，我国的孕产妇死亡率处于中低水平。2000年，全球169个国家中，我国的孕产妇死亡率为56/10万，排在第62位。与瑞士（7/10万）、日本（10/10万）、美国（14/10万）、加拿大（5/10万）、新加坡（15/10万）、韩国（20/10万）、法国（17/10万）等医疗卫生事业比较完善的发达国家相比，我国的孕产妇死亡率还有较大的下降空间。同时，与亚洲的其他一些发展中国家相比，如斯里兰卡（92/10万）、印度（540/10万）、印度尼西亚（230/10万）、俄罗斯（65/10万），仍可以看到我国孕产期保健水平的明显优势。表5为2000年世界孕产妇死亡率水平。
表5 2000年世界孕产妇死亡率水平
2005年我国的孕产妇死亡率降到了39/10万，孕产期的保健水平得到了进一步提高。但是可以明显地看到东部沿海发达省份和西部地区之间的巨大差距。上海的孕产妇死亡率极低，只有1.4/10万，天津、浙江、江苏、山东、北京、黑龙江、广东等东部沿海地区的孕产妇死亡率也很低，低于20/10万，而贵州、甘肃、重庆、四川等西部地区都在70/10万～80/10万之间。青海、新疆、西藏等自然条件比较差、卫生资源极欠缺的地方，孕产妇死亡率则高达100/10万以上。表6列示了2005年各地区孕产妇保健指标。
表6 2005年各地区孕产妇保健指标
在省际差异之外，城乡之间孕产妇死亡率的差距也比较明显。2005年我国乡村地区的孕产妇死亡率为48.8/10万，是城市（25.6/10万）的近2倍。其中一个明显规律是：孕产妇死亡率整体水平低的省份，城乡差异较小，如江苏的孕产妇城乡差异为5/10万，浙江为3/10万，山东为5.5/10万，广东为1.2/10；而孕产妇整体死亡水平高的省份，城乡差异也比较大，如重庆的城乡差异为32.6/10万，四川为34.2/10万，甘肃为47.7/10万、青海为33.1/10万、新疆为68.2/10万。乡村地区的高孕产妇死亡率、城乡之间的巨大差距，是阻碍一个地区妇幼保健水平整体提升的重要因素。
通过计算相关系数，可以看到产前检查率和住院分娩率与孕产妇死亡率的高度相关，相关系数分别为－0.698和－0.847（p<0.001）。多元回归分析结果显示，在其他因素不变条件下，产前检查率每提高1个百分点，孕产妇死亡率能降低2.2/10万。住院分娩率比产前检查率对孕产妇死亡率的影响更大一些，在其他因素不变条件下，住院分娩率每提高1个百分点，孕产妇死亡率能降低2.3/10万。而且产前检查率、住院分娩率两个因素可以解释孕产妇死亡率变动的77.2%。因此，提高产前检查率、住院分娩率，尤其是后者，能够有效地降低孕产妇死亡率（见表7）。
表7 孕产妇死亡率及影响因素回归结果
各省区的产前检查率中，最高的北京（98.9%）比最低的安徽（74.8%）、西藏（60.1%）高1/3以上。住院分娩率最高的和最低的省区之间则相差2倍以上，最高的天津为99.6%，最低的贵州、西藏则为8.7%和34.1%。
3.1.2 妇女病查治情况
妇女病的查治情况，也是妇幼保健状况的重要体现。它是女性健康意识、家庭经济状况、卫生服务可得性等因素的综合作用结果。一般来说，受教育程度偏低、缺乏科学健康观念的女性意识不到它对于女性健康、母婴健康的重要性，很容易忽视妇科病的检查。如果家庭经济状况较差，尤其是在贫困地区，女性几乎不可能去做这种看上去奢侈、多余的检查。由于贫困地区人口本身对自己健康状况的敏感程度就很低，往往是只要不是严重、致命的病症，就不会去进行医治。另外，与妇女病检查相关的卫生服务资源的缺乏和不可获得，也是阻碍女性进行妇女病查治的重要因素，比如贫困地区往往缺乏仪器、设备和药物，医疗卫生人员水平和专业素质偏低。因此，考察妇女病的查治情况，也是测度当地人口健康状况的一种角度（见表8）。
表8 2005年各地区妇女病检查状况（%）
2005年，我国妇女病检查率为34.2%，并不高，但具有十分明显的地域差异：基本上呈现由东部地区向中部地区、西部地区逐步递减。检查率最高的是上海，达到83.6%，天津76.3%，江苏72.4%，而最低的四川、西藏、福建、广西等地区均低于15%。
将妇女病检查率分别与各省人均GRP和出生性别比做相关分析可以看出，妇女病的检查率与人均GRP呈现出明显的正相关关系（相关系数为0.4，p＜0.05）。而妇女病的查出率则涉及更多因素，受当地生活、饮食习惯、医疗技术水平等条件影响较大。所以，妇女病检查率低的甘肃、青海两省和检查率高的北京、浙江两省查出率水平接近，为全国最高水平。这两类地区的高检出率原因不尽相同，前者是因为患病率高，所以检出率也相应地高。而后者是由于当地女性有更高的健康自觉性、敏感性，相应医疗卫生机构的仪器、检查手段也更完备、更精确，所以检出率也较高。
3.1.3 婚前检查情况
我国实行强制婚检源于1986年。而2003年7月30日，国务院常务会议审议并通过的《婚姻登记管理条例（草案）》，取消了强制性婚检。对于将婚前医学检查由“强制”改“自愿”，既有赞成者，也有反对者，各执一词，但争论基本集中在“强制性”还是“自愿性”上，即婚检的实施方式上。而婚前检查在减少出生缺陷、保障母婴健康方面的积极作用，绝大多数人都是持肯定态度的。[6]2005年，我国的婚检状况不容乐观，全国只有2.93%的婚检率，除西藏外，婚检率最高的是上海市，为9.19%，而最低的贵州省则只有0.3%（见表9）。
表9 2005年全国各地区婚前检查状况（%）
3.1.4 儿童保健情况
5岁以下儿童死亡率、5岁以下儿童中重度营养不良率、围产儿死亡率等指标可以综合地反映儿童保健情况。我国的儿童保健水平在国际上处于中等。2004年，我国5岁以下儿童死亡率31‰，处于世界192个国家的第98位。与新加坡（3‰）、瑞典（4‰）、英国（6‰）、美国（8‰）等发达地区相比有很大差距，而与朝鲜（55‰）、印度（85‰）、塞拉利昂（283‰）等国家相比，则又显现出较好的健康卫生水平。
另一项反映儿童健康状况的重要指标是5岁以下儿童营养不良率。2005年全国5岁以下儿童营养不良率为2.34%。儿童营养不良率较高的省份基本集中于西部地区，最高的是青海，达到5.80%，是全国平均水平的2.5倍。儿童营养不良率较低的省份主要分布在东部地区，最低的是上海，仅为0.13%，是全国平均水平的1/18。
与儿童营养不良率分布规律相近的是围产儿死亡率。围产儿死亡率上海极低，只有2.52‰，而新疆、青海、西藏则是它的近10倍之多，地区之间差异如此巨大，令人震惊（见表10）。
表10 2005年各地区儿童保健情况
3.2 聚类分析
衡量一个省区的妇幼保健状况，需要综合考虑妇女和儿童的健康保障状况。对于妇女而言，孕产期的健康保健状况最能体现其保健处境，城乡差异也能够反映一个地区妇幼保健的整体水平。同时，对于儿童健康保健具有重要影响的指标是5岁以下儿童死亡率。婚检是防范出生缺陷、保障母婴健康的一项必不可少的工作。因此选取孕产妇死亡率、孕产妇死亡率城乡差距、婚检检查率和5岁以下儿童死亡率四项指标进行聚类，将全国31个省市区分为四类。每一类中各省区四项指标的均值如表11所示。
表11 各地区妇幼保健状况类别及均值
四类中妇幼保健状况最好的是第一类，孕产妇死亡率最低，平均仅为18.2/10万，大大低于全国平均水平（56/10万），城乡差距最小（平均为4.6/10万）。除西藏外，婚检检查率最高，平均为4.0%。5岁以下儿童死亡率最低（平均为15.7‰），不足全国平均水平的一半（39.7‰）。这一类的省份主要集中在东部沿海等发达地区，包括北京、天津、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东等10个省市。
第二类省区的妇幼保健处于中等水平。孕产妇死亡率、孕产妇死亡率城乡差异、5岁以下儿童死亡率各项指标的平均值均高于第一类地区，接近全国平均水平，而婚检率平均水平最低（1.8%）。包括河北、山西、内蒙古、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、广西、海南、贵州、云南、陕西等14个省份，基本分布在中部和中西部地区。
第三类的妇幼健康相对较差，孕产妇死亡率比较高，平均为83.2/10万，城乡差距非常大，二者平均相差44.1/10万，5岁以下儿童死亡率比较高，平均为47.6‰。这一类地区普遍是西部地区，主要包括重庆、四川、甘肃、青海、宁夏、新疆等6个省市。
第四类较为特殊，仅有西藏一个省份，其孕产妇死亡率奇高（290.4/10万），与世界上落后地区相近，城乡差距较大（26.5/10万），5岁以下儿童死亡率也非常高，为57.2‰，高出全国平均水平17.5个千分点。值得注意的是，在全国婚检率跌至“冰点”的时候，西藏仍能保持20.4%的婚检率，是难能可贵的。图3为2005年各地区妇幼保健状况分布图。
图3 2005年各地区妇幼保健状况
4.卫生服务资源的供给与利用
医疗卫生服务资源的数量多少是地区人口健康水平的重要体现之一。在国外，研究大多表明，当医疗数量超出一定的变动范围后，其边际效用很小。对于大多数人而言，增加医疗服务的供给并不是唯一的，甚至也不是最有望改善健康状况的途径。
我国的情形则有所不同。在一些发展比较落后的地区，并存着两种现象：一方面，卫生服务资源——如卫生技术人员、医疗机构、设备、药品等都比较缺乏，比如某些贫困地区的卫生院看病仅靠听诊器、血压计、体温表老三件，或一个枕头三个指头，装备十分落后，不能满足当地疾病预防、控制，人们求医问诊的需求，成为阻碍人口健康素质提升的重要因素。
另一方面，在某些地区，已有相当数量的卫生服务资源供给，但利用水平却较低（比如病床利用率），存在明显的闲置现象。卫生服务资源利用水平低，第一种可能是因为人们身体健康，无须求医，在这种情况下，卫生资源利用率越高，表明不健康的人越多，即地区人口健康状况越差，因此病床使用率、病床周转次数等反映利用水平的指标与预期寿命等反映健康水平的指标应该呈明显的负相关。但事实上，2000年我国31个省区的医院病床使用率与预期寿命呈正相关，相关系数为0.456（p<0.01），与婴儿死亡率的相关系数为－0.475（p<0.01），这与第一种可能的情形明显不符。因此，卫生服务资源利用水平低，不是因为需要的人相对少，而是因为有需要并且有能力得到满足的人相对少。换言之，还有一部分人是有卫生服务需求，但由于种种原因无法获得相应的资源。比如，根据三次国家卫生服务调查数据，1993年、1998年、2003年我国分别有33.3%，35.8%，38.2%的人因为经济困难而在患病后未加治疗，1998年、2003年全国住院人口中，未病愈自己要求出院者中分别有56.1%，63.9%是因为经济困难而不得不出院。所以卫生资源利用水平的提高，意味着这部分人在减少，地区的总体健康水平也随之提升。因此病床使用率表现为与预期寿命呈明显正相关，与婴儿死亡率呈明显负相关。[7]
因此，从卫生服务资源角度关注我国各地区人口健康状况，必须同时考察其供给水平和利用水平。
4.1 描述分析
4.1.1 卫生服务资源的供给
我国各省区的每千人口卫生技术人员与每千人口医院/卫生院床位数的分布非常一致，排序非常近似。从数量上来看，具有绝对优势的是北京市，每千人口卫生技术人员为10.13人，每千人口医院和卫生院床位数是6.39张，是人均卫生资源最少的贵州省的4倍多。除了北京之外，上海、天津及东三省、新疆、青海、宁夏、内蒙古几个西部地区的人均卫生资源也相对比较丰富，排在全国前列。与全国平均水平相比，卫生资源比较匮乏的是贵州、广西、江西、安徽、重庆、河南等中西部经济不发达地区（见表12）。
表12 2005年各地区卫生服务资源的供给
卫生服务资源在城乡的数量对比也比较明显。2005年我国城市地区每千人口卫生技术人员为4.99人，农村地区为2.15人，前者是后者的2倍强。城市地区每千人口医院、卫生院床位数为3.59张，乡村地区为1.43张，后者不足前者的一半。
按照前文分析，北京、上海、天津三个直辖市，东三省，几个西部省区新疆、青海、宁夏等卫生服务资源数量比较占优，排位比较靠前的地区中，城乡差距的大小截然不同。三个直辖市、东三省中的城市和农村卫生资源的数量差距不大，比如，每千人口卫生技术人员数城市是农村的1.5倍左右。而新疆、青海、宁夏的城市的城乡差距则大得多，每千人口卫生技术人员城市是农村的4倍左右。
卫生服务资源总体水平较低、排位比较靠后的西部省区贵州、广西、河南、安徽、云南，其城乡差异也比较大，城市每千人口卫生技术人员是农村的3倍左右。
因此，我国的西部各省区在卫生服务资源总体水平上有分化，有的省区在全国中上等水平（新疆、青海、宁夏），有的省区是全国最低水平（贵州、广西、江西、河南、重庆等），但在城市和乡村卫生资源的数量对比上，都基本一致地表现出了较大差距。差距水平高于京、津、沪三个直辖市及黑龙江、吉林、辽宁东三省。
4.1.2 卫生服务资源的利用
根据数据的可得性，本文选取门诊健康检查率和医院病床使用率两个指标来反映各地区的卫生服务资源利用水平。
健康检查率通过门诊健康检查人数除以当年人口总数得到。无论是对人口总体，还是对个体的健康状况而言，预防性的健康行为一般都比康复性的医疗服务更具效益，因为发病以后，需要花费较高的治疗成本、时间成本才能得到治愈和有效控制，而先期的预防性行为可以只花费较小的成本就可以达到防患于未然，或者将某些疾病早期发现，减少患者痛苦、降低治疗成本。健康检查就是预防性健康行为的一种，对于健康促进有积极的作用，2005年健康检查率与预期寿命的相关系数为0.6031（p＜0.01）。但在我国目前阶段，健康检查并不是一种普遍的、必须的行为，只是一些具备了相应健康预防观念并“有条件”实现的人的选择。所谓“有条件”是指单位组织安排，或者是个人能够支付健康检查费用等。在大多数地区，人们还没有这种预防的健康观念，或者不具备实现的条件。
2005年，我国人口的健康检查率只有5%，其中各省之间的差异非常明显。全国健康检查率最高的是北京市，为18.4%，其次是广东、上海、浙江、天津等几个发达省市，分别为12.7%，11.8%，10.9%，9.0%。最低的湖南、贵州、安徽、江西、青海、重庆等中西部省市的健康检查率分别为2.5%，2.7%，2.8%，2.9%，3.2%，3.3%，只是北京、广东的1/6左右。这表明，健康检查意识和行为与当地社会经济的发展，文化、观念的转变密切相关。
从病床利用率的省际差异来看，利用率最高的是上海、浙江和江苏三地，分别为96.4%，85.3%，83.2%，这也是人口预期寿命最高的几个地区。利用率最低的是甘肃省（54.7%），只有上海的一半左右。
结合各省卫生服务资源供给的排序情况来看，可以将31个省区分为三类。一是供给水平排序与利用水平排序差不多的省份，包括上海、北京、宁夏、新疆、山东、湖南、河南、河北、江西、西藏、海南等11个地区。二是供给水平虽然并不突出，但资源利用得比较充分，即利用水平排序大大提高的省份，有浙江、江苏、福建、广东、云南、湖北、广西、四川、重庆、安徽、贵州等11个省份，利用水平排序比供给水平分别高了9，12，16，10，9，11，18，11，13，13，13位。三是利用水平排序大大低于供给水平，即虽然卫生服务资源比较丰富，但同时闲置现象也比较严重的省份，包括天津、辽宁、青海、山西、陕西、内蒙古、黑龙江、吉林、甘肃等9个省份，利用水平比供给水平排位分别低13，17，14，18，13，15，20，22，12位（见表13）。
表13 2005年各地区卫生服务资源的利用（%）
4.2 聚类分析
衡量一个省区的卫生服务资源状况，既需要考虑供给状况，也需要考察利用状况，从供给和利用两方面进行综合评估。因此，选取每千人口卫生人员数、每千人口卫生人员城乡差异、健康检查率和病床使用率四个指标进行聚类，将全国31个省市区分为四类。每一类中各省区四项指标的均值如表14所示。
表14 各地区卫生服务资源的供给与利用类别及均值
第一类是卫生服务资源状况最好的两个地区，即每千人口卫生人员数量最多（平均为8.9人），健康检查率最高（平均为15.1%），病床使用率也最高（平均为86.9%），这类地区无论是卫生服务资源的供给还是利用，都位于全国领先水平。城乡差异相对水平也比较小，为0.8%。此类地区包括北京和上海。
第二类是卫生服务资源状况相对较好的地区。每千人口卫生人员平均为4.3人，是第一类的一半，但仍高于全国平均3.5人的水平，城乡差距为1.1%。第二类地区不但卫生资源的供给比第一类地区减半，而且卫生资源的利用也大幅降低，病床使用率平均为77.2%，比第一类的平均水平减少了近10个百分点；健康检查率平均为8.5%，是第一类平均水平的一半。此类地区包括天津、江苏、浙江、福建、广东、新疆等6省市。
第三类地区省份数量最多，基本上主导了全国卫生资源供给的平均水平。每千人口卫生人员数平均为3.5人，与全国平均水平相当，地区的卫生资源利用状况却不尽如人意，健康检查率不及第二类的一半，平均仅为3.7%，病床使用率也大幅减少，是四类地区中最低的一类，平均只有64.5%。这类地区包括河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、安徽、江西、山东、河南、湖北、湖南、广西、海南、重庆、四川、陕西、甘肃。
第四类地区每千人口卫生人员数量、健康检查率、病床使用率与第三类地区相仿，均处于全国平均水平之下。但是城乡差异最大，城市每千人口卫生人员平均比农村多2.7%。此类地区城市每千人口卫生人员数量都大大高于平均水平，而农村每千人口卫生人员数量又远远低于平均水平，因此提高该地区的卫生资源供给，主要是要增加农村地区每千人口卫生人员的数量。
图4为2005年卫生资源供给与利用状况分布图。
图4 2005年卫生资源供给与利用状况分布
5.公共卫生
公共卫生既是人口健康水平的重要影响因素，本身也是健康状况的重要体现。它包括Promotion（健康促进）、Prevention（疾病预防）、Protection（健康保护）三个方面。在我国，“公共卫生就是组织社会共同努力改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的”[8]。因此，控制传染病和改善环境卫生是公共卫生的重要内容和目标。
5.1 描述分析
5.1.1 传染病发病情况
随着社会的全面进步，微生物学、免疫学、流行病学、药学等学科的迅速发展，卫生防疫系统的逐渐完善，人们居住环境、食品卫生、营养状况、卫生习惯、医疗条件等的改善，在全球范围内威胁人们生命健康的许多传染病得到有效控制，居民死亡谱也发生了从以传染病为主向以脑血管病、恶性肿瘤、心脏病为主的改变。我国的甲、乙类传染病发病率自1970年达到高峰（7061.86/10万）之后，开始平稳下降，1985年降到874.82/10万，1996年降到166.10/10万。
但是，正如哈佛大学公共卫生学院院长布鲁姆所言：“传染病的特点就是不可预言。”全球范围内，各种新发传染病（如艾滋病、疯牛病等）和复发传染病（如结核病）成为人类面临的新威胁。世界卫生组织认为世界正处于传染性疾病的全球危机的边缘。[9]自1997年之后，我国传染病的发病率开始波动和反弹，2004年回升至244.66/10万，2005年为268.31/10万，相当于1991年和1992年的水平（见图5）。传染病的病死率1990年之后在波动中缓慢下降，从0.4%下降到2001年的0.19%，2002年之后也有所回升，2003年、2004年、2005年分别为0.25%，0.22%，0.28%。通常是这样一个事实：人越穷，生活条件越困窘，人患并死于感染性疾病的可能性越大，因此在目
图5 我国传染病发病率变化情况
前公共健康比较关注慢性病的同时，传染病的预防与控制不容忽视，其发病率和致死水平仍然是制约我国人口总体健康状况改善的重要因素。
2005年，我国传染病发病率最高的是新疆（467.96/10万）、北京（445.91/10万）、青海（436.25/10万）、宁夏（422.52/10万）、甘肃（417.29/10万）。最低的是辽宁（214.73/10万）、江苏（200.77/10万）、河北（198.47/10万）、湖南（169.10/10万）、山东（139.09/10万）。
引人注目的是北京位居全国第二的高传染病发病率，这与它的经济发展水平和按预期寿命衡量的健康状况（二者都处于全国最高水平范围）非常不符，浙江、上海两个地区也表现出这种比较鲜明的对比。
观察病种结构可以看出，北京市与新疆、青海、宁夏、甘肃这几个西部地区有很大的不同：北京的痢疾发病率达到243.58/10万，占到全部传染病的55%，而新疆、青海、宁夏、甘肃的痢疾发病率分别为62.85/10万、49.18/10万、106.76/10万、81.97/10万，占全部传染病的13%，11%，25%，20%。痢疾与饮食安全、饮食习惯直接相关，许多诸如“红心鸭蛋”等问题多发生在城市。大城市的饮食安全问题值得关注。
北京的淋病、梅毒发病率为44.51/10万，浙江为98.33/10万，上海为121.43/10万，而新疆、青海、宁夏、甘肃则低了很多，分别为25.43/10万、21.10/10万、35.06/10万、11.29/10万，这反映出经济发达地区和不发达地区之间人们性观念、性行为方面的差异。
在病毒性肝炎、肺结核等疾病方面，西部几个省区的发病率水平则大大高于北京、上海等地区。新疆、青海、宁夏、甘肃的病毒性肝炎发病率分别为159.60/10万、233.30/10万、171.52/10万、218.58/10万（北京、上海分别为63.24/10万、62.82/10万），肺结核发病率为205.63/10万、94.03/10万、65.57/10万、87.59/10万（北京、上海分别为57.04/10万、35.52/10万）。
可以看出，虽然北京的传染病发病率较高，但它主要的病种是痢疾等对人的生命危害小的疾病，而新疆、青海、宁夏、甘肃的高传染病发病率则主要由病毒性肝炎、肺结核等明显威胁性大、治疗成本高的疾病构成。因此，应当采取不同的预防与控制措施来降低这两类地区的传染病发病率。
从传染病病死率来看，最低的是宁夏（0.07%）、山西（0.10%）、河北（0.10%）、北京（0.12%）等地。北京的传染病高发病率和低死亡率的对比，恰好反映出居住其中的人口所患的致命性传染病比例低，且如前文卫生服务资源部分的分析，它拥有全国众多高水平的医疗机构、设施、药物、人员，能够有效地治愈相关疾病，控制病死率。
而全国传染病病死率最高的是贵州、广西、湖南三省区，病死率均在0.6%～0.7%之间，大大高于全国平均病死率。这三个省区的传染病发病率都不算最高，尤其是湖南省传染病发病率仅高于山东，排在全国第二的水平。一方面，由于它们患某些高致死性传染病的比例较高，比如致死率100%的狂犬病，贵州、广西、湖南的发病率分别为1.22/10万、0.97/10万、0.56/10万，全国平均水平只有0.1/10万；另一方面，由于卫生防疫、医疗技术水平、及时性等因素的影响，这三个地区的某些传染病的病死率明显高于全国其他地区，比如广西流行病脑脊髓炎病死率为36.36%，而全国平均水平为8.89%。又如，贵州、广西的钩端螺旋体病的病死率为16.98%，12.50%，全国平均水平只有3.18%。表15为2005年各地区传染病发病率和病死率。
表15 2005年各地区传染病发病率和病死率
5.1.2 环境卫生
农村地区的改水、改厕状况对于地区人口健康水平的影响至关重要。2000年，我国农村已改水受益人口占农村人口比例、已改厕户数占农村总户数比例与预期寿命相关系数分别为0.768，0.540（p<0.01），农村已改水受益人口比例与乡村婴儿死亡率的相关系数为－0.728（p<0.01）。2003年，改水人口比重、改厕人口比重与世界130个人均GNP低于7000美元的国家人口预期寿命相关系数分别为0.593，0.632（p<0.01）。2003年，我国95个县市使用卫生厕所人口比例与急性病患病率的相关系数为－0.302（p<0.01），并且在对预期寿命、婴儿死亡率、急性病患病率的回归分析模型中，改水、改厕变量都显著，且标准化回归系数都比较高。[10]因此关注农村地区居民的改水、改厕状况也就是关注当地的人口健康状况。
2005年北京、上海、天津三个直辖市已改水受益人口占农村总人口的比例均为100%，31个省市地区中有19个地区的改水受益人口占到95%以上，但改水受益人比例低于90%的6个省区都是西部地区——内蒙古、陕西、云南、贵州、西藏、宁夏。全国改水受益人口比重最高水平和最低水平的差距在40个百分点左右。
从全国整体水平来看，卫生厕所普及率水平还是偏低的。全国平均水平为55.3%，且各省之间差异很大，最高的上海普及率96.5%比最低的贵州27.1%高近70个百分点。总的来看，卫生厕所普及率高的是上海、浙江、北京、天津等社会、经济、卫生事业较发达的地区，普及率低的还是新疆、陕西、宁夏、贵州等西部地区（见表16）。
表16 2005年各地区环境卫生状况（%）
5.2 聚类分析
一个地区的公共卫生状况可以通过传染病的发病率和病死率，以及已改水受益人口占农村人口的比重三项指标来综合评估。故选取此三项指标2005年的值进行聚类分析，将全国31个省市区分为四类。每一类中各省区四项指标的均值如表17所示。
表17 各地区公共卫生状况类别及均值
大部分地区主要集中于两类：第一类和第二类，分别有16个和12个省区。还有3个比较特殊的省份，另归为两类。
第一类是公共卫生状况最好的地区，即传染病发病率最低，平均为246.12/10万，低于全国平均水平22/10万，病死率略高于全国平均水平，已改水受益人口占到农村人口的绝大部分。倘若此类地区要进一步提高公共卫生水平，应将工作重点放在降低传染病病死率。这类地区涵盖了东部和中部16个省区。
第二类地区公共卫生状况差一些，传染病发病率较高，但病死率很低，农村地区已改水受益人口覆盖面高，可达到94%。此类地区提高公共卫生水平的工作重点应放在降低传染病发病率上。
西藏和宁夏同质性较强，归为第四类。这一类的显著特点是传染病发病率高，但病死率非常低。农村地区已改水受益人口覆盖面则比较低，仅有近2/3的人受益。此类地区的公共卫生工作不容乐观，不仅要控制传染病的发病率，还要降低传染病的病死率，更为重要的是扩大农村地区已改水受益人口覆盖面，从源头上改善居民的公共卫生状况。
还有一类情形，情况类似于第二类，但略有不同。这一类中只有贵州一个省份，它的传染病发病率也比较高，病死率更高，高达0.7%，是全国平均水平的2.5倍。农村地区已改水受益人口覆盖面最小，仅为73.43%。此类地区不仅要控制和预防传染病的发病率，还必须积极降低病死率，进一步提高公共卫生水平的工作也比较艰巨。
图6为2005年公共卫生状况分布图。
图6 2005年公共卫生状况分布
6.结论
通过以上分析，可以看出我国31个省级行政单位在健康方面呈现出明显的差异与特点。
第一，北京和上海是全国健康状况最好的地区，其婴儿死亡率水平最低，下降速度也最快，预期寿命水平最高。但二者的典型优势也各有侧重：北京的卫生服务资源有绝对优势，人均病床数、人均卫生技术人员数最多，健康检查率也最高；而上海的突出优势是妇幼保健水平相当高，孕产妇死亡率、围产儿死亡率都相当低。在总体健康水平最优的背后，还是可以看到有差如人意的地方。北京的传染病发病率比较高，但死亡率非常低，这与大城市的人口密度聚集有一定关系，也与饮食安全直接相关（传染病中痢疾占了55%）。
第二，健康指数较高的天津、辽宁、吉林、浙江、江苏5个地区的婴儿死亡率、预期寿命水平以及改善速度都比较高，妇幼保健水平也很高，公共卫生状况也很好，但需要注意的是辽宁、吉林两省卫生服务资源的数量比较充足，但利用水平偏低。
第三，健康指数水平中等的11个省市中，广东、山东两地的妇幼保健水平比较突出，福建省卫生服务资源的利用水平比较高。重庆的传染病发病率比较高，山西的改水、改厕受益人群覆盖面相对少一些，黑龙江的传染病病死率偏高。
第四，健康指数水平较低、排位最靠后的13个省区中，四川、宁夏、甘肃、西藏、青海地区在婴儿死亡率/预期寿命、妇幼保健、卫生资源、公共卫生四个方面都比较落后，新疆地区的卫生资源状况是其中比较突出的。安徽、江西、云南、内蒙古、海南、贵州、陕西的妇幼保健水平是其中比较好的。需要注意的是贵州、宁夏、西藏地区的公共卫生状况是全国水平最低的，需要付出极大的努力给予改善，才能有效地提高当地人口健康状况。
表18是各地区健康和卫生状况分类汇总表。
表18 各地区健康和卫生状况分类汇总表
注释
[1]Mayer,David,2001,The Longterm Impact of Health on Economic Growth in Latin America,World Development,Vol.29,pp.1025—1033.
[2]Arora,S.,2001,Health,Human Productivity,and Longterm Economic Growth,Journal of Economic History,Vol.61,pp.699—749.
[3]聚类分析是一种建立分类的多元统计分析方法，它能够将一批样本数据根据其诸多特征，按照在性质上的亲疏程度进行自动分类，分类后的结果使类内部的个体在特征上具有相似性，不同类间个体特征的差异性较大。在本文中使用的不同量纲的变量，都经过SPSS标准化后再进行聚类分析。
[4]本文中未加注明的数据均来自《中国卫生统计年鉴》（2006）。
[5]明艳：《我国人口健康状况及影响因素研究——基于死亡/患病指标的分析》，博士论文，2006。
[6]翟振武，侯佳伟：《对取消强制性婚检理由的质疑》，载《中国妇幼保健》，2007（7）
[7]翟振武，侯佳伟：《对取消强制性婚检理由的质疑》，载《中国妇幼保健》，2007（7）
[8]吴仪：《在全国卫生工作会议上的讲话》，2003—07—28。
[9]WHO,World Health Report 2006.
[10]明艳：《我国人口健康状况及影响因素研究——基于死亡/患病指标的分析》，博士论文，2006。