溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是主要累及大肠黏膜及黏膜下层的弥漫性炎症。早期多为肠隐窝脓肿形成，穿透黏膜下层，受累肠管充血水肿，表面被覆血液及黏液，并可见点状出血及多发溃疡，病变一般不累及肌层。伴随病变进展，黏膜下层大量的纤维组织增生，可以起肠壁增厚、肠管缩短和狭窄。

溃疡性结肠炎临床上常表现为血性腹泻、腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。主要肠外表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变等。虽然药物治疗可使大部分患者病情得到缓解。但是由于本病可以反复发作，使得最终近10%的患者因各种原因接受手术治疗。鉴于切除病变的全部累及肠管可使患者不再长期服药而达到治愈，且多数患者手术后远期效果满意。因此，外科手术处理UC的外科并发症越来越受到专科医师的重视 ^［1］。

目前，UC患者因并发症需要接受手术治疗的适应证主要包括以下几个方面：

1.威胁患者生命的并发症，例如下消化道大出血、肠梗阻。

2.经短期积极内科治疗无效的重症暴发性UC或中毒性巨结肠。

3.经内镜活检证实癌变者或重度上皮内瘤变者。

4.儿童患者因病程长，生长发育受到显著影响者。

5.造成功能缺失或受损的肠外病变关节炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、葡萄膜炎等。

危及患者生命的并发症较易诊断鉴别，但患者此时往往在应用大剂量的糖皮质激素或一般状况较差。因此，对疾病严重程度的评估和手术时机的选择更为重要。内科治疗无效是常见的外科治疗适应证，但对于内科治疗无效的界定IBD内科医师亦缺乏统一的标准。目前认为，经过系统的糖皮质激素或其他免疫抑制治疗12个月，不能完全缓解症状者被认定为内科治疗无效。此时可推荐患者行外科治疗。

对于并发凶险的结肠炎患者应予以积极的糖皮质激素治疗和肠道休息。有研究证实，在急性期应用环孢素或Infliximab的有一定的临床疗效，但其长期效果有待进一步商榷 ^［2，3］。在接受行全结肠切除术的患者，术前应用环孢素治疗并未增加其围术期相关并发症的风险。相较而言，术前应用Infliximab治疗的患者病情更重，对其是否增加为手术期并发症风险有待进一步研究。有研究发现术前联合应用环孢素和Infliximab治疗可增加患者术后感染发生率 ^［4］，因此术前不推荐两种免疫抑制剂联合应用。

UC患者的结直肠癌的患病率约为4% ^［5］。患者起病的最初10年癌变率相对较低，但患病20年累计的癌变风险达10%。病检确诊UC癌变无疑需接受外科手术治疗，但是否需行UC癌变预防性切除仍存在学术争论。UC累及范围内发现的单发腺瘤的癌变率明显高于非病变区域内的腺瘤 ^［6］。对定期随诊发现的任何级别的不典型增生，特别是炎症相对静止期的不典型增生，IBD外科医师更倾向于行外科治疗。

有研究表明，切除病变肠管可以缓解部分UC患者病情严重的肠外临床表现。但结肠切除对原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎和骶关节炎无效；对坏死性脓皮病的治疗效果有待进一步考证 ^［7，8］。儿童UC患者生长发育受限除与长期应用糖皮质激素有关外，与蛋白的摄入不足以及结肠的额外丢失也不无关系。接受外科治疗的儿童UC患者术后生长发育受限常可得到很好的纠正 ^［9］。

对UC患者并发症的外科手术治疗，需要面临的抉择是患者需要急诊手术还是择期手术，并根据患者的病程缓急、一般状况和肛门括约肌功能等综合考虑手术方式。在急诊情况下，手术方式选择相对局限，应避免选择复杂的手术方式。急诊手术的主要任务是切除病变肠管，挽救患者生命。虽然传统认为直肠也应一并切除，但在急诊手术时如排除直肠病变出血的可能后，推荐保留直肠实施全结肠切除回肠造口术。事实上，在骶岬水平离断乙状结肠而不游离直肠，可以降低盆腔感染的发生率且易于二期手术。目前实施择期手术治疗UC有以下四种手术方式可供选择。

切除全部大肠，右下腹永久性回肠造口曾为标准的UC治疗手术方式。该手术方式技术成熟，切除了所有病变肠管，并且术后再次入院或再次手术率较低，近期、远期手术效果肯定。但是本手术方式完全破坏了直肠肛门的功能，永久性回肠造口降低了患者的生活质量，对患者造成了一定程度上的心理和生理上的影响。许多患者表示不愿接受此手术方式。此外，该手术在术后肠梗阻、会阴部切口并发症方面相对较高，也限制了此手术方式的应用。

老年、并发远端直肠癌、严重肛门括约肌功能障碍患者。

患者取改良的截石位，行标准化的全大肠切除术；直肠切除时在贴近肠管的层面游离，直肠前壁的游离在Denonvillier’s筋膜层面进行，最大限度地保留盆腔自主神经；经会阴实施括约肌间切除；右下腹经腹直肌外三分之一处穿出行回肠造口，腹腔内肠管浆肌层与腹直肌后鞘非可吸收丝线固定；游离回肠肠管系膜，保证5～6cm肠管穿出腹壁，肠管穿出困难可考虑行回肠襻式造口；Brooke造口，造口肠管外翻，依次缝合全层肠管、内层肠管浆肌层，皮肤真皮层；避免将造口肠管缝合至皮肤表皮层。

全大肠切除Brooke回肠造口术常见会阴部切口相关并发症，包括感染、切口延迟愈合或不愈合等。会阴部切口不愈合需仔细检查切口内有无残留直肠黏膜、异物或该患者是否为Crohn 病。性功能障碍在接受次手术患者中虽较直肠癌根治患者发生率低，仍可见男性患者术后发生阳痿或逆射精等性功能障碍；约30%女性患者在接受此手术后感性交不适，这可能与患者术后会阴部切口瘢痕形成有关。术后肠梗阻多经内科保守治疗而缓解，内科保守治疗无效时需外科治疗。虽然随着造口护理技术的发展，以及Brooke式等造口技术的改良，造口相关并发症较前已经大为改善。但仍可见造口狭窄、造口脱出、造口周围皮炎等并发症。

该手术方式在全部切除结直肠后，将末端回肠重塑Kock储袋 ^［7］，使造口实现可控式排便。该手术方式不但切除了病变肠管，还同时兼顾患者不愿暴露腹壁造口的心理需求。其可在UC患者接受外科治疗的任何时期实施，但手术操作方法相对复杂，技术要求较高，目前临床上较少实施。专科IBD外科医师也不将此手术方式作为首选。

主要适应于Brooke式造口失败者、拟行IPAA但因并发直肠癌、肛瘘、肛门括约肌功能不全而不能行储袋者。

患者行标准的全结直肠切除术时取部分末端回肠病检，并探查小肠排除克罗恩病；Kock储袋成形方法如下：取末端45cm回肠对折，对系膜缘缝合浆肌层并纵行剖开后全层缝合后壁，远端肠管向近端肠管套叠5cm形成乳头活瓣，将乳头对系膜缘纵行全层贯穿缝合2～3列，将剖开的U型肠襻横向缝合形成储袋；将储袋远端造口与腹壁选定位置，储袋与腹直肌后鞘固定；术后早期经造口行Kock储袋插管引流；一般术后第10日开始试夹管，并逐渐延长夹管时间，带夹管时间达到8小时后可拔出插管。

该手术方式常见的术后并发症包括乳头滑脱或脱垂，储袋炎，小肠梗阻和瘘。乳头瓣不能在储袋内保持正常的位置，导致其失去括约功能达不到自控排便目的。由于乳头位置不正造成造口与乳头不在同一直线上使得储袋插管困难，造成慢性储袋出口梗阻。储袋炎是该手术仅次于乳头功能不全的技术并发症。据报道约25%患者并发储袋炎。储袋炎是指发生在储袋的非特异性炎症，常表现为储袋的流量增加、发热、体重丢失和造口出血 ^［7］。储袋炎常与储袋排空受阻，细菌过度增生有关，经系统的抗生素联合储袋灌洗常可得到改善。该术式术后小肠梗阻的发生率在5%左右。瘘的发生率约为10%，瘘常发生在储袋或乳头瓣的基底部。储袋内瘘常源于储袋内缝线的裂开，而乳头瓣基底部瘘常源于固定储袋与前腹壁的隐性撕裂。经禁食肠外营养和储袋灌洗储袋内瘘多可自行闭合，但乳头瓣基底部瘘常需手术处理。

虽然结肠切除回肠直肠吻合术与全结直肠切除术相比，有较好的控便能力，会阴部切口并发症和性功能损害降低，手术易于操作等优点。但该手术方式终究未完全切除结直肠黏膜，超过25%的患者因严重的直肠炎再次手术，另外尚有部分患者发生直肠内的癌变。选择次手术方式时，首先必须了解直肠内炎症的程度，其次术后直肠内用药及定期随访。

此手术方式适用于考虑不确定性肠炎或高龄不适合行IPAA的患者，也适应于不愿接受造口的年轻或儿童患者以及需要保留生产能力的年轻女性患者。

相较于其他术式，该手术方式的短期并发症发生率较低。吻合口漏的发生率不超过10%，并且患者的性功能得到较好的保留。多数患者可排半液体状粪便，每天约2～4次。针对该手术方式主要关注的是其保留直肠癌变和直肠炎的远期并发症。有研究发现保留直肠癌变率总体为6%左右，与随访的时间相关。术后10年内鲜有癌变发生，多数癌变发生在术后随访15～20年间。有20%～45%患者复发直肠炎或直肠炎不缓解，约四分之一的患者最终因为严重的直肠炎行直肠切除术。

IPAA不仅完成结直肠黏膜的切除并且不需要终生造口，使得患者可通过肛门途径排便。患者控便能力被保留，排便的频率也因术中构建储袋而减低。目前接受此手术的94%以上的患者术后远期疗效好，其已成为公认的择期手术最佳术式 ^［8，9］。但是由于该术式技术操作相对复杂，术后仍有较高的并发症的发生率。

1.患者行标准的全结直肠切除术；保留回结肠动静脉的回肠支。

2.直肠黏膜剥离 术前充分评估直肠炎症情况，对于活动性炎症术前应予以局部治疗。在术中游离直肠上段时阻断乙状结肠，充分暴露肛管，剥离黏膜时可在直肠黏膜下注射去甲肾上腺素，以达到减少出血的目的。

3.储袋的建立，常用储袋有J、S、W型三种类型，其中J型储袋最常用 ^［10］。构建J行储袋时，储袋两襻要求长度达15～25cm。

4.储袋下拖至肛门吻合 为减低吻合口的张力，可选择性地离断系膜血管，对小肠系膜开窗减张。

5.预防性回肠造口。

IPAA术后死亡率为0～1%，而术后并发症的发生率相较于其他术式较高 ^［10］。

肠梗阻发病率为20%，主要原因为术后粘连形成 ^［10］。术后肠梗阻多发生于手术中期，保守治疗常有效。腔镜技术以及术中使生物防粘连材料可以降低术后肠梗阻的发生。

术后约有5%患者发生盆腔感染，其多源于吻合口分离或盆腔血肿并发感染。早期症状可表现为发热、肛门疼痛、里急后重或肛门排脓。盆腔CT或MRI有助于诊断。因术后早期发生的盆腔感染与远期并发储袋废用有关，故需要积极治疗盆腔感染。

术后发生吻合口狭窄的发生率为5%～38%。其可能与吻合口张力以及吻合口瘘所致的感染有关。吻合口狭窄经直肠指诊发现。术后两周开始定期扩肛可以有效地防止瘢痕形成。

术后约10%的患者并发回肠储袋肛门吻合口分离。预防性造口还纳前发现吻合口分离时，应延迟还纳造口。积极引流局部脓肿或修补分离，待确定造口分离消除后，择期还纳造口。

储袋阴道瘘的发病率为3%～16%，其可发生于造口还纳术前也可发生在造口还纳之后。储袋阴道瘘好发于吻合口，可源于直肠切除时阴道或直肠阴道隔的医源性损伤或盆腔感染所致吻合口分离。而后者可能占主要因素，因为有研究发现盆腔感染发病率在此类患者中明显高于非储袋阴道瘘的患者。在疾病的急性期首先应控制感染，择期在根据瘘管的不同情况下行修补手术。在此类患者中需排除Crohn病可能。

储袋炎是指发生在储袋的非特异性炎症，表现为腹盆腔疼痛、发热、排便频率的增加等。其主要包括急性炎症和慢性炎症。急性炎症常可经抗感染治疗快速缓解。少数患者表现为慢性炎症需长时间抗感染等治疗。发生急性储袋炎的相关因素包括结肠切除术前激素的应用和吸烟等；慢性炎症常与疾病的肠外表现如硬化性胆管炎、血小板计数升高和随访时间相关。储袋炎的治疗以抗感染为主，有时需辅以糖皮质激素或5-氨基水杨酸等灌肠治疗。对难治性储袋炎必要时行近端肠管转流，视具体病情决定是否行储袋切除手术。

有研究表明，切除病变肠管可以缓解部分UC患者病情严重的肠外临床表现。但结肠切除对原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎和骶关节炎无效；对坏死性脓皮病的治疗效果有待进一步考证 ^{［11，12］}。儿童UC患者生长发育受限除与长期应用糖皮质激素有关外，与蛋白的摄入不足以及结肠的额外丢失也不无关系。接受外科治疗的儿童UC患者术后生长发育受限常可得到很好的纠正 ^［13］。

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