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16 心房颤动伴室性早搏伴交界性逸搏
【临床背景与动态心电图诊断】
患者,男性,74岁。于CCU病房住院治疗。动态心电图诊断:①持续性心房颤动;②室性早搏16 491次,其中短阵室性心动过速1阵次,最长持续3连发,发生于05:12;成对室性早搏278次,室性早搏二联律1734阵次,最长持续155秒,发生于09:56;室性早搏三联律5阵次,最长持续7秒,发生于04:45;③结性逸搏及逸搏心律;④室性逸搏及逸搏心律;⑤大于1.5秒的RR间期1524次,均为心房颤动伴隐匿性传导及结性逸搏、室性逸搏心律导致,最长RR间期为1671ms,发生于03:29。
【图形特征及诊断依据】
图16-1中的1小时散点图由房颤的扇形吸引子A与吸引子B和C组成,为房颤伴短联律间期的折返性室性早搏;扇形远端被“切齐”,失去图形远端边缘固有的弧线形,并且图形边缘散点浓密,这反映有反复出现的逸搏心律;在扇形远端45°线处有一紧致的小圆形吸引子F,表明有逸搏心律(见图16-3)。
图16-1 t-RR图
最上方条图是24小时的t-RR图;中间条图是1小时的t-RR图;最下层绿色平直的线条是变异度很小的室性早搏联律间期,其上由散点铺成的黑色宽条带是房颤心搏参差不齐的RR间期;右上方是同步记录的1小时散点图;下方的同步动态心电图片段对应右上方1小时散点图中吸引子A房颤,吸引子B和C室性早搏二联律,吸引子D和E单次散发的交界性逸搏图形
图16-3 动态心电图片段
对应图16-1中吸引子A的房颤扇形和吸引子F的交界性逸搏心律
【诊断】
1.持续性心房颤动
2.短联律间期室性早搏
3.交界性逸搏及逸搏心律
【评述】
本例同步观察了散点图、分时散点图、t-RR图和同步心电图,通过对其综合的观察,基本能确定房颤和室性早搏、逸搏及逸搏心律的诊断,但逸搏来自交界区还是心室,需要回放心电图进行确认。
分时散点图(图16-2)对于了解心律失常在时间序列上的分布非常有益,当有多种心律失常同时或交替存在、间歇发作、频繁发作时,图形常相互重叠,辨认不清,可以用分时散点图进行快速“过滤”,或用t-RR图进行任何时段的“过滤”后,联动同步散点图进行观察。
图16-2 图16-1的分时散点图
绿色为室性早搏主点,图中12个时段的图形特征几乎完全相同
(李方洁 刘小霞)