胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术是胸外科最基本的有创诊治手段，对于气胸、胸腔积液的诊治有重要作用，同时在一些急诊、危重患者的抢救、诊治方面具有不可替代的地位。两者在各方面有共通之处，但又不尽相同;下面分别从术式原理、适应证、操作方法、并发症处理以及新进展等方面，逐一介绍胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术和心包穿刺术。

穿刺抽出胸腔积液以检查其性质，明确其病因(炎症、肿瘤、创伤或特殊感染等)。

由于大量或包裹性胸腔积液导致肺不张、实变，不利于明确肺部、胸膜或纵隔病情，需抽出液体减压，显露胸部状况、从而有助于诊断病情。

(1)气胸:肺容积压缩＜30%者，可经穿刺抽气治疗单侧或双侧气胸。

(2)创伤所致少量局限性血胸。

(3)改善呼吸状况，解除大量胸腔积液导致的压迫症状。

(4)向胸腔内注射抗生素药物、抗肿瘤药物或促进胸膜粘连的药物，以控制炎症感染、肿瘤复发播撒以及减灭胸水等。

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括:凝血功能障碍的患者;穿刺区域感染的患者;患者无法合作;心脏疾患未得到有效控制的患者;机械通气状态的患者;呼吸功能不稳定的患者;对于肺气肿合并肺大疱的患者穿刺须慎重。

1.向患者告知穿刺的目的及注意事项　包括患者签字、患者应配合的体位、可能出现的不适、平静呼吸避免剧烈咳嗽等。

2.穿刺点的选择与定位　多可通过体检或胸片定位。

(1)胸腔穿刺排气穿刺点多位于锁骨中线第二前肋间。

(2)穿刺抽液多选在肩胛后线、腋后线或腋中线第7、8肋间，右侧穿刺时可适当提高一个肋间。

(3)对于包裹性或少量积液患者，穿刺前最好行胸片、超声或CT明确定位。

3.胸腔穿刺器械、消毒用品和局麻药　各医院自备或使用一次性的胸腔穿刺包。

4.对于大量积液或需要对积液行特殊检查的患者，术前应备好容器、无菌的培养皿、无菌瓶等。

在选定好的穿刺部位，行皮肤消毒，铺单后，首先选用较细的穿刺针(如7号针头)，抽取1%～2%的利多卡因(或普鲁卡因)2ml左右，先在穿刺点处做一皮丘，再逐步将麻药浸润至皮下、肌层直至壁胸膜，待回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出针头。

最好是采取坐姿，双侧手臂放在支撑物上，身体轻度前倾;若病情不允许，也可采取半卧位或卧位姿势。

1.局麻满意后，将20ml或50ml的空针连接上带有乳胶管(7cm以上)的胸腔穿刺针(通常为18号针头)，有条件者最好再连上三通转换头，从局麻孔进针，为避免损伤肋间神经血管，针头多在下位肋骨上缘进入。为防止进针过深伤及肺组织，建议在穿刺针进入皮下后，抽吸针筒使穿刺针内保持一定的负压，缓慢垂直进针，直至抽出气体或液体;一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。当然，有经验的医师也可不必采取上述步骤，靠针头刺入胸膜腔时的落空感来判断进针深度。

2.当可以顺利地抽出气体或液体后，可让助手用血管钳在皮肤表面处将穿刺针固定，避免针头退出或深入。若无助手，应一手扶持针头，一手抽吸。待针筒抽满气或液体时，用乳胶管带有的塑料卡子夹闭乳胶管，取下针筒排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔;然后接上乳胶管继续抽吸。若有三通转换头，空余的第三头可直接连上引流袋(抽吸液体)或直接面向空气(抽吸气体)，只需转换三通头而无须退、进针筒，使抽吸更加方便快捷。

1.整个操作过程都应避免空气从穿刺针进入胸腔。

2.高危患者应行术中心电、血氧监测。

3.整个操作过程都应严密观察患者的生命体征状况，若患者出现剧烈胸痛、面色苍白、大汗淋漓、胸闷气短、脉速甚至出现晕厥时应立即停止操作，拔针，嘱患者平卧，查找原因并做对症处理。

4.低位穿刺抽液时，进针不宜过低、过深，要避免损伤肝脏或脾脏。整个穿刺过程中，要避免因患者剧烈咳嗽引起的肺脏被划破的状况，遇到患者咳嗽时，应快速将针头退入胸壁内，待患者咳嗽停止后再进行操作。

5.每次穿刺原则上以抽尽为宜，但对于气胸或大量胸腔积液致使肺脏长期受压、肺不张、肺实变的患者，应防止抽吸后复张性肺水肿的发生。故对于大量气胸的患者，抽气时不宜过于猛烈，要平缓进行并随时观察患者状况。对于大量胸腔积液的患者，建议首次抽液在800～1000ml，其后抽吸不要超过1500ml∕每次。若患者在抽吸后出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰、肺内大量湿啰音时，应考虑发生复张性肺水肿的可能。

6.胸腔穿刺后，所有患者均应进行胸部X片或CT检查，以便了解治疗效果和由于穿刺可能引起的并发症。

穿刺常见的并发症包括气胸(损伤肺所致)、胸膜反应、复张性肺水肿、出血、感染、损伤等，其并发症及处理原则与胸腔闭式引流术相似，请参考本章第二节胸腔闭式引流术。

简单而言，胸腔闭式引流术的最基本目的在于持续引流胸腔积气、积液(血、脓、胸水、乳糜等)，从而促进肺膨胀、恢复胸腔正常负压，以改善、恢复正常呼吸功能，尤其是当积气、积液的量较大、预期可能进行性增加或合并感染等需要尽可能持续通畅引流的情况;在此基础之上，还可以同时进行其他治疗，如需反复多次的胸腔内注射抗肿瘤药物、胸膜粘连剂或抗生素药物等;或者经过胸管获取胸水标本进行相关检查以便于协助诊断及治疗。相对于常规的胸腔穿刺来说，胸腔闭式引流术可以做到持续、大量、快速引流，还可根据引流的性状、引流量的变化对胸腔内的情况进行动态观察，以便及时调整治疗方案。相对而言，其目的更侧重于治疗，尤其是急重症的治疗。

正常情况下胸膜腔内为负压，其随呼吸而变，一般呼气时压力为－5～－3cmH ₂O(－0.490～－0.294kPa)，吸气时压力为－10～－8cmH ₂O(－0.978～－0.782kPa)。胸腔闭式引流管一端置入胸膜腔内，另一端外接闭式引流装置(水封瓶或干封)，从而使胸腔内的气、液体能克服3～4cmH ₂O(0.3～0.4kPa)的压力，通畅的引流出胸腔外，而外界空气、液体不会被吸入胸腔。

胸管口径的选择是胸管治疗整体方案的一部分，口径越粗，引流越充分但创伤越大，口径越小创伤越小但引流不充分，合理的口径是在能充分引流的前提下做到创伤最小化。

胸管排出的气体流量首先取决于胸管内径，计算公式为:v=π ²r ⁵P/fl

其中，v=流量，r=内腔半径，P=压力，f=摩擦系数，l=胸管长度。也就是说，在选择胸管的口径时，需要考虑到漏气的程度和持续漏气的可能性。一般认为:继发性气胸，如胸部创伤、开胸手术和支气管胸膜瘘的患者漏气范围在＜1～16L/min之间，特别是机械通气的继发性气胸，持续漏气和进行性漏气的可能性很大，漏气的程度也与之相当，在选择胸管口径时，应注意到这一点。一般在－10cmH ₂O的压力下，内径6mm的胸管，可排出的最大气流量大约是15L/min。胸管的标号与内径的关系通常是:20F为 4.72mm，24F为 5.87mm，28F为 6.88mm，32F为7.95mm，36F为 9.09mm，因此，20～24F的胸管很可能不足以引流大量漏气的继发性气胸。对于没有大量漏气表现的患者，可以选用较细的导管(5.5F或7.0F)引流，这样既可减小患者的痛苦和术后瘢痕，又同样可以取得较好的疗效;但这部分患者中仍有约15%的患者治疗效果欠佳，此部分患者只需改用更粗一些的引流管即可达到治疗的目的，仅极少数患者需开胸治疗。

对于胸腔积液，由于重力引流作用，即使口径相对较细的导管，也可达到较好的引流效果，但必须注意到胸腔积液的性状;若是较为稀薄的胸水引流效果较好，同时最好在导管上多开几个侧孔，以减少纤维蛋白沉积物堵塞导管的机会;但对于黏稠、胶冻状、脓性的胸腔积液，必须使用口径较粗的胸管，否则无法充分引流。

气胸是胸外科常见急症，多数需要及时处理，尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸，以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需使用机械通气的气胸;对于少量(通常认为＜30%)、初次发作、无重大合并症的自发性气胸，可以采取保守观察或胸穿抽气的方法，但复发率较高，并且需要严密观察气胸发展情况。

各种原因导致的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵隔，引起呼吸困难、心悸、端坐呼吸等症状，通常需反复穿刺抽水并做相关胸水检查明确病因，但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液，需要考虑胸腔闭式引流，这种情况多见于肿瘤性胸水(如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性肿瘤)，常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等;也见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染(多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等)等，经过胸腔闭式引流，在原发病得到控制后多可以缓解。

结核、严重肺部感染、肺切除手术、开放性胸外伤、食管穿孔、气管或支气管断裂等都可以导致脓胸或支气管胸膜瘘，而任何原因导致的脓胸、支气管胸膜瘘都必须行胸腔闭式引流术，有时需要扩大为经肋骨床胸腔闭式引流，以保证引流充分，尽可能缩小或消灭脓腔，促进肺膨胀;脓胸慢性期，引流量少，胸膜明显增厚，脓胸包裹，可改为开放式引流。

胸导管的撕裂或外漏导致乳糜液积存在胸膜腔内称为乳糜胸，病因分为非创伤性和创伤性两大类。非创伤性病因包括:肿瘤所致的淋巴结转移或非淋巴结转移，其中淋巴瘤是乳糜胸最常见病因，约占60%;相反，非淋巴源性的病例非常少见。创伤是乳糜胸的第二大病因，其中大多数是医源性，即继发于胸部手术的乳糜胸，最常见的是继发于食管手术，可以是肿瘤直接侵犯胸导管、解剖位置变异或淋巴结清扫等原因导致的损伤，一般乳糜量较大;其次是继发于肺切除术，相对少见，通常认为和纵隔淋巴结的清扫有关，常是较小的淋巴管损伤，乳糜量较小。典型的乳糜胸引流液呈牛奶般的乳白色，但在禁食情况下，可呈轻度浑浊的淡黄色;胸穿抽取胸水送检是诊断的最有效方法，甘油三酯的分析结果:＞110mg/dl者，99%为乳糜液;＜50mg/dl者，仅5%是乳糜液;50～110mg/dl者，需检查有无乳糜颗粒，即行苏丹Ⅲ染色，镜下观察到较多染色的脂滴即可确诊。

治疗上，一般认为保守治疗适用于自发性乳糜胸、症状轻、乳糜丢失不严重的病例，方法包括:放置胸膜腔引流或反复胸穿，以缓解胸膜腔压力，促进肺复张;通过全胃肠外营养或无脂肪膳食(可补充中链脂肪酸)，以减少乳糜分泌;化、放疗可用于不能手术治疗的恶性病例。而手术适应证包括:①乳糜漏出量＞1L/d，连续5天;②或在保守治疗时，持续漏乳糜液超过2周;③出现营养或代谢方面的并发症，包括:电解质失衡和免疫缺陷;④胸膜腔分隔包裹、纤维凝块、肺明显受限;⑤食管切除术后乳糜胸，如果保守治疗，此类患者的死亡率很高(约50%)。

血胸来源包括:①肺裂伤出血:继发于外伤、肿瘤破溃等，多合并气胸，因肺动脉压力较低，出血量较少，多可自行停止;②胸壁出血:继发于创伤或粘连带撕裂，常为肋间动脉、胸廓内动脉等体循环来源血管出血，压力高、出血多、不易自止，常需手术止血;③心脏或纵隔大血管出血:可继发于外伤、血管瘤破裂，急性大量失血，多有失血性休克，抢救不及时常可死亡。若胸膜腔穿刺抽出血液，可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜，因胸腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还可能导致感染。胸膜腔置管引流排净积血，有助于肺的扩张，并可观察是否有继续出血。值得特别重视的是，一旦确诊血胸或血气胸，如果出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现，应及时开胸止血，而非胸腔闭式引流，否则可能加重失血、延误抢救时机。若情况允许先行胸腔闭式引流，同时必须做好开胸止血手术准备，并且应该备足抢救用血，置管位置一般选择胸第6～8肋间腋中线处，置管后须密切观察病情变化，下列征象可供判断胸膜腔内有无进行性出血:①临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者;②输血后血压不回升或升高后又迅速下降;③胸腔引流血量＞200ml/h，连续3小时以上者;④胸腔引流出的血液很快凝固，均说明有活动性出血。如确定有活动性出血，应尽快开胸手术止血。对于血气胸，治疗原则上和血胸相近，只是常需要放置上、下两根胸管分别引流气和血，也可在腋中线第5肋间置管，兼顾上下;此外，血气胸的胸腔内感染机会明显增加，应加强抗感染、排痰等对症治疗。

由于开胸术后胸腔内有残留气体、术野创面渗出液需要及时引流，术后几乎总是需要保留胸腔闭式引流管，除了起到引流作用外，还是观察术后出血、肺或支气管漏气、乳糜胸等并发症的重要途径。

1.严重的凝血功能异常、出血倾向。

2.终末期肿瘤、终末期肝性胸水。

3.严重分隔多房性胸水。

认真了解病史，仔细查体，根据X胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。对一些特殊情况更应仔细判断，比如对于膈膨升合并胸水的患者，需要注意置管位置要比通常位置更高一些，而且置管前应该常规穿刺确定位置，避免误入腹腔损伤腹腔脏器;又比如对于内脏转位的患者，在置管前除了仔细分辨胸片左右位置外，还需要仔细查体，避免左右混淆。

要让患者了解手术的必要性和风险性以及术后注意事项，以便配合治疗和康复，同时也是必要的沟通和法律程序。

选择引流装置要考虑到的因素有:引流装置的最大引流量、与引流胸管口径的吻合性等。目前，除了常规的单瓶胸腔闭式引流装置外，还出现了带可调负压吸引的双瓶装置以及单向引流的Heimlich活瓣、不需要注水的干封式数字化引流装置等一些新装置(图15-2-1)。

通常选择引流管一般是外径约0.8cm(28～32号)的透明塑料管或硅胶管，也可是穿刺套管;常规的单瓶胸腔闭式引流装置是瓶盖穿过一长一短两根管的引流瓶，长管下段接近引流瓶底部，短管则连通大气(也可以只是瓶盖上一通气孔道);使用时，将适量无菌生理盐水(一般500ml左右)注入闭式引流瓶，使长管下段没入水中约3～4cm，上端接胸管即可。

1.体位　对于气胸，通常采用半卧位或平卧位;而胸腔积液则可采用坐位、半卧位或健侧卧位。具体到临床实践时，往往需要根据患者具体情况以及术者习惯做出选择。

2.确定并标记引流位置　气胸引流位置选在第2肋间锁骨中线，引流液体选在第7～8肋间腋中线附近，若为局限性积液需依据B超和影像学资料定位。

3.术野消毒、铺无菌巾。

4.麻醉　1%～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁胸膜后，再稍进针试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。

5.沿肋间作1.5cm左右的小切口，用弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。

6.用止血钳撑开，扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，钳尖略突出于引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。

7.缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气或滑脱。

8.油纱条缠绕引流管与皮肤交界处，进一步防止漏气，并用剪口无菌方纱包扎伤口。

1.必须试验性穿刺，避免定位错误。

2.尽量做到充分麻醉，尤其是壁胸膜，以减轻患者疼痛和胸膜反应。

3.充分钝性分离胸壁软组织、肋间肌，以利于插管。要注意突破壁胸膜，特别是炎性增厚的壁胸膜，否则引流管很可能插在壁胸膜下而非胸腔内。

4.止血钳应沿肋骨上缘穿入胸腔，以免损伤肋间动脉，并避免暴力，以免进钳过深损伤肺组织。

5.对于严重胸部外伤的患者，需要特殊处理:连枷胸患者需同时固定胸壁，防止反常呼吸，通常采用胸壁加压包扎达到胸壁固定的目的，置管时应尽量避免从此处进入;开放性气胸需先行转为闭合性气胸，才能使胸腔闭式引流起效。

1.胸管内没有气体逸出。

2.在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24 小时引流量＜100ml。

3.查体双侧呼吸音清晰、对称。

4.拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸。

剪断固定引流管的缝线，用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处，嘱患者用力深吸气后屏气，然后快速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。对于较瘦且置管时间长(＞1周)的患者，拔管前最好缝好引流管口的预置线，拔管的同时系紧缝线，避免漏气。

在胸穿抽气、抽水及胸腔闭式引流术时均可能发生胸膜反应，通常与疼痛、情绪紧张、胸膜刺激、血管迷走神经反射等有关，常发生于操作过程中或操作结束后5分钟内。症状包括头晕、冷汗、面色苍白、心率增快等，通常较轻微，予止痛、静卧后多可缓解;但有时症状较重，称为胸膜休克，需立即停止操作，予吸氧、地塞米松、肾上腺素皮下注射等，症状可逐渐缓解。充分的局麻可以减少胸膜反应及胸膜休克的发生。必要时操作前给予患者静脉注射阿托品，可以防止抽液时的血管迷走神经性晕厥。

复张性肺水肿(reexpansion pulmonary edema，RPE)是指继发于各种原因所致的萎陷性肺迅速复张时或复张后所发生的急性肺水肿，多见于气胸或胸腔积液患者大量排气、排液后，是一种非常少见的非心源性肺水肿，其特点是急性间质性的肺水肿。发生RPE最常见的原因是从胸腔内大量快速抽液排气，少数可发生于支气管阻塞得以解除及开胸手术后肺复张，其确切的发病机制尚不清楚，但目前多数学者认为肺毛细血管通透性增加是RPE的基本原因。由于器质性或医源性(手术中)的肺萎陷，肺的肺泡壁及肺毛细血管内皮细胞损伤，缺血缺氧导致肺泡细胞分泌产生表面活性物质减少，表面张力增加，肺急性复张后，胸腔负压突然增加并作用于肺间质，使流入扩张肺的血液骤增，肺毛细血管与肺泡、肺间质之间压力差增大造成机械性肺毛细血管损伤;复张肺激发气道急性炎症反应，多形核细胞释放炎性介质、氧自由基所致肺再灌注的损伤等。临床研究表明，肺萎陷时间、程度及肺膨胀过快是诱发RPE的重要因素。RPE的诊断并不困难，有肺萎陷的病史，尤其是大量的液气胸排气排液时，一旦出现呛咳、气促、发绀、肺部湿啰音，或历时长的开胸术后行肺复张时，气管导管内有黄白色或粉红色泡沫痰，首先应想到RPE的可能。较晚者可出现顽固的低氧血症、ARDS及多器官功能衰竭，给抢救治疗带来困难，其病死率高达20%。因此及早的诊断，及时的抢救治疗是降低RPE病死率的关键。一旦发生RPE，应立即保持呼吸道通畅，迅速使患者患侧卧位，以防大量分泌物流入健侧肺内，高流量给氧，使用镇静剂，提高血氧饱和度，应用糖皮质激素、强心、解痉、利尿剂等，促使液体自肺循环转移至体循环，轻者一般在数小时或1～2天内症状消失而恢复;重者可行气管镜或气管插管、气管切开，清除呼吸道内大量水肿液，建立呼吸末正压通气。发生RPE后部分病例可出现低血压，其原因可能为肺复张时体液快速流入扩张的肺使有效血容量减少及液气胸引流后心功能受抑制有关。

出血量通常非常少，理论上存在损伤肋间血管导致大量或活动性出血的可能，但极少发生;另一种出血则是由于肺与胸壁形成的条索状粘连带断裂导致，这种粘连带可以是既往胸腔闭式引流术后形成的，其内有新生血管形成，在气胸复发后可以受牵拉而断裂，导致持续大量出血。一旦持续、大量引流出新鲜血液(出血＞150ml/h，并持续3小时以上，或第1小时＞500ml)，需手术开胸止血。

胸腔闭式引流术属有创操作，破坏皮肤防御屏障，存在潜在感染的可能，因此术后通常予口服抗生素3天左右预防感染;长期保留引流管有导致引流管周围、胸腔内感染的可能，需要定期换药，保持伤口清洁干燥，同时保持引流通畅，这样，即使发生胸腔内感染也容易控制。

一般而言，切口损伤很小，但意外损伤仍需警惕，包括肋间血管、肺组织的损伤。前者极少发生，后者在某些特殊病例容易发生，如:合并胸腔粘连、胸膜纤维板形成时，部分肺与胸壁粘连，容易在操作时损伤肺组织。还有一些特殊少见的损伤，如损伤腹腔内脏器，通常是由于膈肌异常抬升，而术前没有仔细定位导致，需要特别注意。

胸腔内气体经由引流管周围进入胸壁皮下软组织间隙内形成皮下气肿，轻者局限于胸壁，重者可蔓延至颈部、头面部、腹部甚至外阴、下肢，有时可导致呼吸困难、静脉回流障碍、软组织感染等并发症;特征性体征是可及软组织握雪感、气肿区域软组织肿胀。进行性加重的皮下气肿往往提示胸管阻塞或引流不畅、管径与气胸程度不匹配及张力性气胸，通常需要调整胸管位置、更换更粗口径的胸管、解除导致张力性气胸的原因，从而阻止皮下气肿的进一步加重。对于轻度或中度的皮下气肿，解除原因后一般不需要进一步特殊处理，可自行吸收;但对于重度皮下气肿或有相应并发症时，尤其是预期还可能进展的皮下气肿，可试行带负压装置的引流瓶持续负压吸引，若效果不好，可能需要行切开引流术，通常在胸骨上凹处切开皮肤，同时挤压气肿组织排气，减轻气肿。

往往是由于肺破口较大、较多，难以自行愈合所致，常见于老年COPD、弥漫性肺病等患者，CT往往显示明显的大疱型肺气肿、弥漫性肺间质病变;还可见于呼吸机辅助呼吸的患者，这类患者还可能合并有纵隔气肿或皮下气肿，多是由于气道压力较高所致，漏气量较大难以愈合，必要时可以通过调整呼吸机条件、持续负压吸引等措施缓解症状、促进愈合。

最常见的原因是肿瘤在胸腔内种植播散，导致胸膜渗出、漏出胸水增多而回吸收减少。治疗上除保持引流通畅以外，可以通过引流管胸腔内注射化疗药物、粘连剂等方法促进胸膜腔粘连封闭来治疗;常用的药物包括:顺铂、IL-2、5-FU、榄香烯乳注射液、50%高渗葡萄糖溶液等;也可在胸腔镜下行胸膜固定术，方法包括胸膜摩擦、胸腔内喷洒滑石粉等。有时，肺不张也可导致持续大量胸水，可以是气道分泌物阻塞支气管，也可以是肿瘤阻塞支气管，前者需支气管镜吸痰恢复气道通畅，后者则需考虑原发病的治疗。

随着医疗技术的发展以及对患者生活质量的日益重视，出现了穿刺置管法、单腔多孔深静脉导管法、B超或CT定位下穿刺置管等新方法。

对于一些胸水分隔包裹的病例，定位有时较为困难，盲目穿刺、置管存在一定的医疗安全隐患，因此，B超或CT定位下穿刺置管就显得更安全可靠。随着医疗条件的改善，越来越多的医院有条件开展这种治疗方法。以CT定位下穿刺置管为例，通常采用介入治疗中经皮穿刺及导管输送技术，置入适当口径的“猪尾形”引流导管(一般为6～10F)，外接闭式引流装置、Heimlich瓣或无菌引流袋。由于此类引流管口径较细，不适用于胸水黏稠、脓胸等病例。

单腔中心静脉导管用于引流胸腔气体、液体具有操作简便、创伤小的优点，对于一般的胸水、非张力性气胸有很好的适用性，目前已经被广泛采用;但由于管径小，引流量及通畅度不如常规胸腔闭式引流管，其应用有一定的限制，不能用于脓胸、张力性气胸。一般选用16号Arrow单腔中心静脉导管(直径1.7mm)，为了保证引流通畅，可在导管上剪数个小侧孔，由于管径较细，剪侧孔时需注意不要剪断导管，且侧孔不应过大，以免导管折断在胸腔内。操作时，根据穿刺点位置协助患者摆好体位，术者戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因溶液局部浸润麻醉至胸膜，左手固定穿刺点皮肤，右手持中心静脉穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，获突破感后回抽注射器，能抽出气体或液体后，用左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针送入胸腔，固定导丝，退出穿刺针，再将中心静脉导管顺导丝送入胸腔内15～20cm，保证最后一个侧孔在胸腔内，拔出导丝，用调节夹挟住导管，接三通后，松开调节夹，用50ml注射器试抽气、抽液，若通畅，固定导管。如果是胸水，可接无菌引流袋进行重力引流;如果是气胸，可根据气胸面积每天间断性抽气1000～1500ml，必要时接胸腔闭式引流瓶或负压吸引。

基本原理和常规胸腔闭式引流术没有区别，唯独操作过程相对简便，采用类似“套管针”的装置，不需做切口，定位后局麻下将带有穿刺针芯的导管直接穿刺入胸腔，然后拔出针芯，引流管留置胸腔内，并将引流管接闭式引流装置即可。

在张力性气胸、持续漏气等情况下需要增加胸腔闭式引流的引流速度，常规闭式引流装置的引流速度不能满足需要，此时需要采用带负压吸引的引流瓶装置。这种引流装置可以接负压吸引，可根据需要调节负压引流的压力大小，最大每分钟可引流30L气体。

Heimlich瓣(见图15-2-1)气胸引流装置是由带穿刺针的“猪尾形”导管及Heimlich单相活瓣套管组成。其只允许胸腔内气体经套管向外单向流出:当胸腔内为正压时，活瓣开放，当胸腔内为负压时，活瓣闭合。具体方法:患者取半卧位，选择气胸侧第二肋间隙锁骨中线处穿刺进针，穿刺部位胸壁常规消毒，利多卡因局部麻醉皮肤和壁胸膜，用尖刀片在麻醉进针点的皮肤胸壁处切5mm的小口，然后用微创同轴穿刺技术将带穿刺针的7～10F多侧孔猪尾导管朝向肺尖穿刺胸壁，并将引流管前端推送至胸膜腔顶部，导管后端通过连接导管与Heimlich瓣相接，随后将连接导管用粘贴膜固定在胸壁。如患者合并有胸水或血气胸时，可将Heimlich瓣出气端与水封瓶连接。常规的胸腔闭式引流装置给患者的活动带来很大的不便，而采用Heimlich瓣及多侧孔“猪尾形”导管，体积小，携带方便，只需行微创穿刺胸腔及插管就可将细小引流导管置入胸腔，使气胸的引流操作简单快捷，可实现在门诊处理经支气管纵隔活检、经胸腔肺活检并发气胸的患者。

如速衡Thopaz(见图15-2-1)，该干封式引流装置(Thopaz)的密封机制是泵内的止逆阀起到了水密封的功能，它与传统的水封引流装置相比有以下优点(表15-2-1):

心包穿刺术是重症患者抢救和治疗中常用的方法，在操作方法方面有着明显的特殊性。

心包穿刺的适应证包括急性心脏压塞;恶性肿瘤、结核、急性化脓感染等引起的心包积液;抽液检查以确定积液性质及病原;以及向心包腔内注射药物进行治疗等。

心包穿刺术有与其他有创操作相似的禁忌证，如严重的出凝血功能异常等。但在重症患者抢救的过程中，针对具体情况(如急性心脏压塞)，这些禁忌证多为相对禁忌证。由于心包的特殊部位，在操作过程中如抽出血液或出现严重心律失常，应立即停止抽吸，重新对病情进行判断。

1.行超声心动检查，定位穿刺点。

2.穿刺前向患者说明穿刺目的，嘱患者配合，穿刺过程中避免深呼吸或咳嗽。

3.准备穿刺用材料，可选用深静脉导管穿刺包作穿刺材料。

1.患者取坐位或半卧位，在超声引导下穿刺。常选取以下部位为穿刺点。

2.取左侧第五肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右为穿刺点，沿第六肋上缘向背部偏正中线方向进针。

3.取剑突和左肋弓缘夹角处为穿刺点，穿刺针与胸壁成30度，向上穿刺进针，可进入心包腔下部和后部。

4.心浊音界或心影向右扩大显著者，可选胸骨右缘第四肋间为穿刺点进行穿刺，但可能刺伤乳内动脉，不常用，需谨慎。

经超声心动定位后，选定穿刺点。戴无菌手套，检查穿刺包内器械是否完备，穿刺针是否通畅。常规消毒铺无菌巾，2%利多卡因或普鲁卡因局部麻醉。固定穿刺部位皮肤，沿上述穿刺点及方向进针，带负压回抽，感受针尖感觉，当穿过心包壁层并进入心包腔后，针头阻力消失，针管内会吸入黄色或暗红色血性不凝心包积液，停止进针。如不需持续引流，可固定针头，根据需要抽取一定量积液，拔出针头，无菌敷料覆盖穿刺针眼即可。如需持续引流，可沿针管内置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入ARROW深静脉导管并固定，连接引流袋。

为最常见并发症。操作过程如刺激兴奋迷走神经可引起心动过缓，刺至心室或心房可引起室性或房性心律失常。此并发症通过心电监护能及时诊断。对于一般心律失常，经改变穿刺深度，延缓抽液速度，适当使用镇静剂等常能纠正。对于严重心律失常，应及时使用利多卡因或普罗帕酮等抗心律失常药，并应终止心包穿刺。

穿过心包时可刺激迷走神经而引起血压降低、出汗、面色苍白等反应，可给予阿托品防治。

胸膜炎常由于消毒不严或化脓性心包积液穿刺时污染胸腔所致。心肌损伤常由于操作不熟练，穿刺过深所致。刺及心室壁可出现ST段抬高及室性期前收缩，如刺及心房则有PR段抬高及房性期前收缩。这些并发症只要密切观察，及时做出诊断并采取相应措施，常可取得较好效果。

首次抽液或引流不宜超过500ml，否则可因大量血液回流导致急性肺水肿。