第四节　事故的直接和间接原因及其关系

在上节中是按照事故形成的原因找出了事故的四项基本原因，在事故管理中，尤其是在具体的事故分析以及事故的报告中，是按照事故的性质来划分事故原因的。即在实际的工作中必须找出事故的直接原因和事故的间接原因，以便分清事故的最直接和真正的触发原因，从而采取切实可行的防范措施，防止类似的事故重复发生。换句话说，上述的四项基本原因，不可能都是事故的直接原因，必须是根据每次事故的实际情况，从中找出一到两条或三条最具体、最直接的原因。

一、事故的直接原因

事故的直接原因又称为一次原因，是指直接导致事故发生的原因，或者说是在时间上最接近事故发生的原因。前面所谈的人的不安全行为（人的原因）、物（物的原因）的不安全状态、环境的不安全因素（环境原因）和管理缺陷与混乱（管理原因），基本上都属于事故的直接原因。但是，必须根据具体的事故，进行具体的分析，从而确定具体的直接原因，不能统统予以确定。所以对事故进行严肃而细致的分析是非常重要的。需要说明的是，事故的管理原因既是直接原因，在某种情况又是间接原因。但是一般情况下，管理原因基本上属于间接原因的范畴之内。

二、事故的间接原因

事故的间接原因，是指引起事故原因的原因。事故是由直接原因产生的，而直接原因又是由间接原因引起的。换句话讲，事故最初就存在着间接原因，由于间接原因的存在而产生了直接原因，然后通过某种触发的加害物而引起了事故发生。间接原因又与人的技术水平、受教育的程度、身体健康状况、精神状况以及管理、社会等因素有关。下面简明扼要介绍几种间接原因。

1.技术原因

技术原因，是指由于技术上的缺陷引起事故的原因。如工程、装置或设施的设计不合理，没有考虑安全系数和物质的自然规律，结构材料选择不当，设备的检查及保养技术不科学，操作标准技术水平低，设备布置和作业场所（地面、空间、照明、通风技术）有缺陷，机械工具的设计与保养技术不良，危险场所的防护及警报技术不过关，防护设施及用具的维护与使用不当，设置设备的性能存在问题，以及使用的材料达不到要求或者是假冒伪劣材料、产品等。

2.教育原因

教育原因，主要是指对上岗人员缺乏应有的安全教育。如缺乏安全知识和安全技术教育，对作业过程中的危险性及应当掌握的安全操作、运行方法不了解或安全训练不够，不安全的坏习惯未克服，存在或根本就没有进行安全教育与培训（如采用替考或弄虚作假进行安全培训）等。

3.身体原因

身体原因，是指操作人员的健康状况。如生病（头痛、头晕、腹痛、癫痫等）、人身体缺陷（色盲、近视、耳聋等）、人疲劳（睡眠不足、局部器官较长时间工作等）、饮食失调（醉酒、饥饿、口渴等）等因素。

4.精神原因

精神原因，通常分为三种类型：一是精神状态不良，例如思想松懈、反感、不满、幻觉、错觉、冲动、忘却、紧张、恐怖、烦躁、心不在焉等；二是属于性格方面的缺陷，例如固执、心胸狭窄和“内向”，不愿交流等；三是属于智力方面的缺陷，如白痴、脑膜炎患者和反应迟钝等。

5.管理原因

管理原因，是指管理不善、缺陷与混乱造成的事故。管理原因造成的事故是多种多样的。如领导者的安全责任心不强，安全管理机构不健全，安全技术措施不落实，安全教育与培训不完善，安全标准不明确，安全对策的实施不及时，作业环境条件不良，劳动组织不合理，职工劳动热情不高，管理者的急功近利行为严重等。

6.社会及历史原因

社会及历史原因，是指造成事故的社会原因和历史原因。社会及历史原因涉及的面很广，情况也比较复杂。如学校对安全教育不重视，国家或政府部门没有切实可行的或没有制定健全的安全法律及政策，安全行政机构不健全，社会对安全的重要性认识不清，生产技术水平落后等。

总而言之，导致事故发生或事故发生的间接原因，大体上是上述诸原因中的一种或几种。在实际的工作中，技术原因、教育原因和管理原因是较经常出现的，身体原因和精神原因也时有出现，而社会及历史原因由来深远，牵涉面较广，直接提出针对性的对策也比较困难。但这绝不是说社会及历史原因就不应当受到重视，恰恰相反，更应当深刻认识并重视社会及历史原因，只有这样，我们国家国民的安全素质才能得到真正提高，事故发生率才会真正彻底减少。

三、事故原因与过程的因果关系

据上面事故原因的分类，可以找出事故原因及事故发展过程的因果关系。依据这种关系，人们可以去认识和掌握事故，从而指导事故管理工作的开展。事故与原因的关系是：

间接原因（二次原因）—直接原因（一次原因）—起因物—加害物—事故

直接原因多是由间接原因引起的。例如，人的不安全行为可能是由技术原因引起的，也可能是由教育原因引起的，或者是由身体原因、精神原因及管理原因引起的。因此，在事故分析中，一概指责作业者失误或违章的做法是片面的，因为这常常不是事故的真正原因和全部原因。实践已经证明，显而易见的原因很少是事故的真正原因，必须进行全面的、深入的调查和分析，才能找出事故的根本原因。图2-3是事故原因与事故过程关系的示意图。

必须强调的是，物质与环境条件的不安全状态同管理缺陷相结合，就构成了生产过程中的事故隐患。而事故隐患一旦被人的不安全行为或其他因素所触发，就必然发生事故（图2-1）。有了这种基本认识，对于分析事故的产生和防范是极为重要的。下面依据事故流程讲解事故的起因物和事故的加害物。

1.事故的起因物

事故的起因物，是指导致事故发生的物体。一般把起因物分为以下几大类：

（1）机械、装置、工具；

（2）建筑物、构筑物和临时设施；

（3）不适用或有缺陷的安全防护装置；

（4）物质、材料；

（5）作业环境；

（6）其他物品。

2.事故的加害物

事故的加害物是指直接与人体发生碰撞或接触而引起伤害的物体，也称之为事故的危害物。事故的加害物一般也可以同起因物一样，分为6个大类。但“不适用或有缺陷的安全防护装置”和 “作业环境”成为加害物的情况是少见的。当然，也不能排除它们直接伤害人体的情况。诸如人员作业时可能由于碰到有缺陷的安全罩而引起伤害，安全防护罩坠落引起的人员伤害以及作业场所的强烈噪声，就可能直接引起作业人员的听力功能障碍或导致操作失误（类似这种情况，在管理落后或管理混乱的企业，是时有发生的）。

在同一起事故中，起因物可能又是加害物，但大多数情况下是不一致的。如作业通道上违章堆放的物品，可能因妨碍交通而引起车辆伤害。在此情况下，该物品是起因物，车辆是加害物。如果因物品妨碍了人员通行并导致人员碰到上面的物品而引起了伤害，则该物品既是起因物，又是加害物。当一起事故中有两种甚至多种起因物时，应考虑按起因物而导致事故的严重程度和该起因物对决定事故对策的重要性，来确定它们的主次关系，以防止事故的发生。

总之，了解了事故的这种关系，对于分析和防范事故是非常重要与方便的。