第三节　事故形成的四项基本原因

发生事故的原因是一个非常重要而又复杂的问题。这里运用系统工程的逻辑思维方法，从本质上予以分析和阐述。经过对大量事故的剖析得知，工业伤亡事故（人为事故）是否会发生，主要取决于人、物、环境和管理等四项基本原因（因素），并且它们之间具有极大的复杂性和相互关联性。

一、事故形成的四项基本原因及其关系

生产过程中事故的表现形式是多种多样的，事故的原因也是非常复杂的。但是，就一个企业或一个部门来说，生产用的原材料和工艺是由这个企业或部门生产的产品所决定的，生产车间或操作工人是无法改变的。所以，系统工程的分析观点认为：触发事故的真正原因不外乎由四大部分组成（图2-1），即由生产过程中物的不安全状态、环境的不安全因素、人的不安全行为和管理缺陷（混乱）所构成。

那么，在这四项因素（原因）中，它们之间又有什么关系呢，哪一项因素（原因）会起到主导作用呢？通过图2-1 和图2-2可以直观地看出：管理缺陷是随时制约着物的（物质、设备的）不安全状态、环境的不安全因素和人的不安全行为，它们之间的关系如同事故树中的条件或门的逻辑关系那样严密。

根据图2-2 的事故致因模式，运用布尔代数原理，可以写成如下数学方程式：

T=x1（x2+x3+x4）=x1x2+x1x3+x1x4

T=x1x2+x1x3+x1x4　　 （2-1）

式中　T——生产过程中的事故（伤亡事故或险肇事故）；

x1——事故的管理原因；

x2——事故的人为原因；

x3——事故的物质原因；

x4——事故的环境原因（工作环境和自然环境）。

由图2-2和上述方程式（2-1）看出：管理原因与其他任何一种原因结合，都会引起事故的发生。换句话说，只要在生产作业过程中存在着管理缺陷或混乱，就会导致人为或物质或环境不良因素的构成，引起顶上事件——事故的发生。所以，错综复杂的事故，从本质上分析都离不开这几种原因，而且能够制约这几种原因的则是管理因素。这便是事故的致因模式，也是事故发生的基本原理或规律。

由图2-1和图2-2中会明显地看出，在生产过程中发生的事故，都是由于事故隐患转化为事故而造成的。事故隐患则是伴随着生产过程而存在的事故可能性，它是由物质及环境因素的不安全状态和管理缺陷相互作用而形成的。这种事故隐患一旦被人的不安全行为或环境因素（如风、雨、雪、冰冻或热度等）所触发，就必然发生事故。有位安全专家对我国县以上企业发生的115例重大与特大伤亡事故进行分析，结果发现，造成事故的原因属于管理混乱、缺乏现代企业管理理论指导和安全生产管理落后的占80%左右。所以，管理好与坏、管理人员素质的高与低，是一个企业或一个地区事故发生率多与少的重要条件（因素）。

二、事故的人为原因

所谓事故的人为原因，是指人的不安全行为，即能够造成事故的人为错误或人为失误。生产中发生的各类事故，究其原因，不管是直接原因还是间接原因，都可以说与人的不安全行为，即与人的失误或与人的因素有关。例如，人的失误可以导致物的不安全状态，也可能出现管理上的缺陷或失控，还可能形成事故隐患并触发事故隐患成为事故。人之所以成为发生事故的原因之一，是由于人与人之间存在着差异，有时这些差异还会很大。但是，对于这种简单而又明显的现象，反而常常被忽视。产生人的差异的因素很多，下面简单归纳出几项。

（1）身体因素　人的身体高矮、智商高低、反应快慢、视力强弱、听力好坏、辨色能力等差异，都是由生物学所决定的，是属于先天性的范畴。

（2）社会因素　人，不仅是一个单纯的自然人，而且还是一个处在特定历史条件下的社会人。由于每个人的经历、所受的教育程度和处境不同，所积累的经验、教训、技能、观念等也不尽相同。政治、经济、道德、法律、准则、教育、家庭都是引起人的差异的因素，这是属于后天性的范畴。

（3）家庭内在因素　即人的饮食、药物、疲劳、疾病等因素，也会在或长或短的时间内引起人的差异或行为不同。

（4）生物节律的因素　即人的生物节律周期性的变化，同样也会引起人的差异以及人本身在不同时间和年份上的差异。

（5）心理因素　即从人的安全心理学观点来看，人的行为来自于动机，而动机又产生于需要，并促成实现其目的的行为的发生。心理反应与客观实际相结合的程度越高，则人的行为的安全可靠性就越大；反之，则越不安全。事故发生时。当事人的心理过程是不完全一样的。据不完全统计，常见的不正常心理状态有以下几种：

①盲目自信，这种人通常自以为有经验，误认为自己的行为绝对安全可靠；

②虽然知道危险存在，但对危险的程度认识不足；

③根本不知道已经存在的危险；

④安全生产的思想意识差，不考虑是否有危险；

⑤凭经验办事，自以为工作简单或有经验；

⑥随大流或凭侥幸心态去应付危险或事故隐患。

除从人的心理角度去分析人的不安全行为以外，还可以从人的安全态度、安全技术能力、身体素质等角度去进行分析。事故与不安全行为，两者既有联系，又有区别。可以说，一切事故都是由人的不安全行为开始的，但是，并非一切不安全行为都是以伤害事故而告终的。

对于人的不安全行为，国家进行了专门研究总结。中华人民共和国国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—86）做出了明确的划分与总结。

人的不安全行为方式有以下几个方面。

（1）操作错误，忽视安全或警告：

①未经许可开动、关停、移动机器；

②开动、关停机器时未给信号；

③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；

④忘记关闭设备；

⑤忽视警告标志、警告信号；

⑥操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；

⑦奔跑作业；

⑧供料或送料速度过快；

⑨机器超速运转；

⑩违章驾驶机动车；

酒后作业；

客货混载；

冲压机作业时，手伸进冲压模；

工件紧固不牢；

用压缩空气吹铁屑；

其他。

（2）处置不当造成安全装置失效：

①拆除了安全装置；

②安全装置堵塞，失去作用；

③由于调整错误造成安全装置失效；

④其他。

（3）使用不安全设备：

①临时使用不牢固的设施；

②使用无安全装置的设备；

③其他。

（4）用手代替工具操作：

①用手代替手动工具；

②用手清除切屑；

③不用夹具固定，用手拿工件进行加工。

（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。

（6）冒险进入危险场所：

①冒险进入涵洞；

②接近漏料处（无安全设施）；

③采伐、集材、运材、装车时，未脱离危险区；

④未经安全监察人员允许进入油罐或井下；

⑤未“敲帮问顶”便开始作业；

⑥冒进信号；

⑦在调车场超速上下车；

⑧易燃易爆场合有明火；

⑨私自搭乘矿车；

⑩在绞车道行走；

未及时瞭望。

（7）攀、坐于不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。

（8）在起吊物下方作业或停留。

（9）机器运转时，进行加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

（10）有分散注意力的行为。

（11）在必须使用个人防护用具的作业场所，忽视其使用：

①未戴护目镜或面罩；

②未戴防护手套；

③未穿安全鞋；

④未戴安全（工作）帽；

⑤未佩戴呼吸护具；

⑥未佩戴安全带；

⑦其他。

（12）不安全装束：

①在有旋转部件的设备旁作业时穿过于肥大的服装；

②操纵带有旋转部件的设备时戴手套；

③其他。

（13）对易燃、易爆等危险品处置不当。

了解并掌握不安全行为，就能在工作中防止自己出现不安全行为。例如，知道了不安全行为中有“开动、关停机器时未给信号”这一项，那么，在今后的工作中，在开动机器、设备前，就会先给信号。所以，了解不安全行为的内容，就要在工作中加以抵制与克服不安全行为，以避免由于人的不安全行为而引起各类伤亡事故。

三、事故的管理原因

目前有些人，尤其是一些权威人士认为，事故的发生基本是由人、物或者环境等因素引起的，即由人的不安全行为、物的不安全状态、环境条件的不安全因素所致，认为管理原因不是事故的主导之因。但是对事故的进一步深入分析后可以发现，发生事故的根本原因多数是管理上的失误和缺陷或混乱。

例如，在某个乡镇的煤矿企业，不到两年的时间内发生了三起伤亡事故（其中一起为较大事故），事故的处理结果都是员工违章搭乘矿车而致。事故接连不断地发生，是员工不爱惜自己的生命、人的不安全行为所致，还是安全教育不够或管理有问题呢？通过对该镇的几家煤矿企业深入调查发现，矿上所使用的安全保险车已经损坏不用，承包的矿主又无心或无能力购买新的安全保险车，矿工在井下强体力劳动了一天，下班后已无力再爬走上百米的斜井出井，便搭乘运煤的矿车出井。根据《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，矿山开采必须设立员工出入井的安全保险车。应该说这是煤矿企业严重的管理不到位而导致的伤亡事故。

安全管理的内容是极其丰富的。如生产计划、生产设计、劳动组织是否合理，是否对员工进行了安全教育与训练，安全规章制度是否建立健全，采用的设备设施是否安全（安全系数多大，是否为假冒伪劣产品），使用的设备设施是否按要求进行维修、更新或报废等。

事故的管理原因，是指管理者的管理不到位、错误指令和错误操作或管理活动中存在的问题与隐患，以及急功近利行为，主要包括如下基本内容。

①技术上的缺陷，如工业建筑、构筑物、机械设备、仪器仪表、生产工艺流程、操作方法、维护检修等的设计、布置和材料使用、存放等方面有问题。

②教育培训不够。操作（工作）人员缺乏安全知识或不懂安全操作技术知识等。

③劳动组织不合理，劳动定员和劳动定额存在问题。

④对现场工作缺乏检查、指导或错误指导。

⑤没有安全操作规程或不健全、不科学；挪用安全措施费用；不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。

⑥操作（工作）人员身体上、精神上的缺陷，如疾病、听力、视力衰退、疲劳过度等。

可以认为，管理原因和物质技术原因或环境原因的相互结合，就构成了生产中的事故隐患，而当事故隐患偶然被人的不安全行为或自然环境所触发时，就必然会发生事故（见图2-1事故的基本规律综合模型）。所以，这种基本的认识对于分析事故的发生和防范事故是极为重要的，万万不可忽视。例如，2008年1月下旬我国长江以南有的地区下了大雪，导致一些工业建筑，如输送高压电线的铁塔倒塌，造成大面积停电事故等。从管理的角度分析事故的出现，就应该在铁塔设计和选用材质上考虑自然环境方面的因素，从而增大安全系数，防止类似事故重复发生（因为在雪下的更大的我国东北地区，此类事故则很少出现）。

四、事故的物质原因

所谓事故的物质原因，是指物质的不安全状态，即发生事故时所涉及的物质。它除了生产过程中的原料、燃料、半产品、产品、副产品、废水、废气、废渣、机械设备、工具、附件等与生产有直接关系的物质以外，还包括其他非生产性物质。一般情况下，事故所涉及的物质，要比所涉及的人复杂得多。物之所以成为事故的原因，是由于物质的固有属性及其具有的潜在破坏能力所构成的危险因素的存在。常见的各种储存能量的物质，如炸药、焦炭、铝粉、煤粉、氧气、氢气、一氧化碳，铁水、液态炉渣等，它们分别具有化学能、热能，在一定条件下会爆炸、燃烧。又如锅炉、液化气罐、压力（工业）管道、空气压缩机械装置等，在使用过程中，由于压力剧烈波动，或受压容器本身的设计、制造有缺陷，或材质选择不当，发生老化、开裂、腐蚀等，都有可能引起爆炸或事故。能量也是一种物质，如电能、热能、化学能、辐射能、机械能、生物能等。在能量传递过程中，逸散是不可避免的，由于能量逸散而造成伤害的例子遍布于各行各业的事故之中。因此，有人曾从能量学说的观点出发，分析、研究事故发生的内在联系，以及各事故之间的转换规律，提出相应的预防对策，也是很有道理的。各种能量在一定条件下相互转换的过程中，如果人介入其中或操作不当，就会对人体造成伤害。因此发生的各类事故（伤亡事故）已屡见不鲜。应该指出的是，物的不安全状态是随着生产过程中物质条件的存在而存在的，并且会随着作业方式、作业时间、工艺条件等因素的变化而变化。例如，在高炉喷吹粉煤的工艺中，粉煤球磨机的出口温度以及粉煤仓、布袋除尘器、喷吹罐等设备的温度，必须控制在一定的范围内，否则就可能发生爆炸事故。

对于机器设备，在调整或修理工作后的开始阶段，通常具有较高的可靠性和安全性，而经过一段时间的使用、运转后，由于一些物理和化学的因素，如磨损、腐蚀、疲劳、老化等，其使用的安全性能便会逐渐降低。如果不能及时进行维护和修理或按要求报废，随着使用时间的延长，最终必然会发生事故。这是一种不可抗拒的规律，安全工程的这种观点必须严格遵守，已经和正在发生的事故已经做了证明。

综上所述，可以认为，物的不安全状态是构成事故的物质基础。它可以由一种不安全状态转变为另一种不安全状态，也可以由一种物质传递给另一种物质。事故的严重程度是随着物质的不安全程度的增大而增大的。从某种意义上说，生产发展和技术进步的过程，就是人们对物的不安全状态不断认识并逐步克服的过程。当物质的不安全状态未被人们认识的时候，在一定的条件下可以直接转化为事故；而当人们对它有了认识以后，就可以恰当地采取对策，防止事故，甚至还可以为人们造福。

物的不安全状态，就是指能够导致事故发生的物质条件。《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—86）已做出了明确的分类和系统的总结，下面列举一部分。

1.防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

（1）无防护：

①无防护罩；

②无安全保护装置；

③无报警装置；

④无安全标志；

⑤无护栏或护栏损坏；

⑥电气装置未接地；

⑦导线绝缘不良；

⑧电扇无消音装置，噪声大；

⑨在危房内作业；

⑩未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；

其他。

（2）防护不当：

①防护罩未在适当位置；

②防护装置调整不当；

③坑道掘进、隧道开凿支撑不当；

④防爆装置不当；

⑤采伐、集材作业安全距离不够；

⑥放炮作业隐蔽所有缺陷；

⑦电气装置带电部分裸露；

⑧其他。

2.设备、设施、工具、附件缺陷

（1）设计不当，结构不符合安全要求：

①通道门遮挡视线；

②制动装置有缺陷；

③安全间距不够；

④拦车网有缺陷；

⑤工件有锋利毛刺、毛边；

⑥设施上有锋利倒棱；

⑦其他。

（2）强度不够：

①机械强度不够；

②绝缘强度不够；

③起吊重物的绳索不符合要求；

④其他。

（3）设备在非正常状态下运行：

①设备带“病”运转；

②超负荷运转；

③其他。

（4）维修、调整不当：

①设备失修；

②地面不平；

③保养不当，设备失灵；

④其他。

五、事故的环境原因

在前面所列举的一系列不安全行为是事故发生的重要原因，经常在事故原因分析中得到运用。但是，有的事故分析中，有的人则一概指责作业者或事故直接责任者是“粗心大意”“疏忽”“精力不集中”或“违章”，然而却看不到是什么样的条件或环境以及什么原因容易使人产生“不注意”“疏忽”或“违章”。从表面看，人的过失似乎是明显的，但造成过失的背景却是不易接受或难以理解的环境条件，应当指责的是这种环境条件，而不是作业人员，否则，事故分析就会偏离方向，类似的事故还会发生。

例如，某企业厂区铁路转弯处的两旁建有房屋，并栽种有树木（已长大成林），某员工在横过铁路时，被突如其来的机车碾死。在分析这起事故时，有人认为是该员工“不注意”，指责他不观望清楚就通行，应当自负其责；有人却认为是司机的过失，指责司机“疏忽”，事故责任者应当是司机。实际上这些人的分析都是片面的、肤浅的，因为他们忽视了现场的“实际环境”和“人的视线是直的”这一基本事实。在事故现场，建筑物及树木挡住了司机和受害者的瞭望视线，才是造成事故的真正原因（对于此类事故，当真正解决了不安全的环境问题时，事故可以杜绝）。所以，虽然多数事故的直接原因是人的不安全行为产生的，然而不安全的环境这一客观原因却是首先要考虑的。因此，创造良好的生产和生活环境，对于保障人的安全是十分重要的（能否创造良好的安全环境，又是管理问题）。

通常情况下，可以把环境分为以下几种类型。

1.社会环境

社会环境属于基础原因，包括政治、教育，上层建筑，经济基础，分配制度，所有制形式，劳动制度，监督、检查制度，培训制度，道德与法律，是非标准，生产力，风俗和习惯，信仰和观念，人的生理、心理、体质及家庭等。

2.自然环境

通常所说的自然环境，就其范畴而言，一般包括地形、地貌、地温、地质、岩性、滑坡气温、大气湿度、风力、风向、气压、下雨、下雪、冰雹、冰霜、冰冻、洪水、天气阴晴和潮水涨落等自然规律或自然环境的变化。在工程设计和工业建筑以及生产活动中，必须考虑自然环境中各类因素的变化和影响，加大安全系数和防范事故措施。

3.生产环境

为了满足和适应生产的需要，必须人为地制造一个特殊的人工环境，即通常所说的生产环境。在生产环境中，生产作业需要不断地输入能量，而在能量流动的过程中，难免会或多或少地出现能量逸失现象。例如，以输送到起重机机械体系中的机械能为100%，那么在齿轮和轴承部分大约要消耗12%，吊绳质量的提升部分大约要消耗3%，损失在电机上的能量约占14%，损失于磁力制动器上的能量约为1%，而真正用于提升重物的能量只有70%。此外，生产环境中，工作车间的平面和空间，布置着形形色色的管道、线路，安装着各式各样的机械、设备。这些机械和设备有的是固定的，有的是转动或平动的。它们或者存在着局部过热、过冷现象，或者产生振动与噪声，或者泄漏毒气、粉尘；还有作业场地的色彩、照明、温度、湿度、通风条件等。在这种环境中，如果人们按照生活环境（社会环境及自然环境）的习惯去处理问题，则常常会发生急性伤害事故。因此，必须高度重视这一因素（在实际生产中发生的煤气中毒事故、矿井炮烟中毒事故、气体中毒和粉尘爆炸事故等，已屡见不鲜）。生产环境虽然不同于社会环境和自然环境，但生产环境却受社会环境与自然环境的影响和约束。对于同一生产企业或生产流程而言，由于社会环境及自然环境的不同，所形成的生产环境也就完全不同。环境原因十分重要，在某种条件下是决定事故多少的一个重要因素。社会环境和自然环境是通过生产环境反映出来的，同时生产环境也是事故的最主要原因，所以国家有关部门对此进行了专门研究，下面列举一部分。

生产场地是员工直接从事生产工作的场所，其环境的优劣直接影响到产品的质量和事故率的高低，所以生产场地环境的优劣至关重要。生产（施工）场地环境不良包括如下几方面。

（1）照明不良：

①照度不足；

②作业场地烟、雾、尘弥漫，视物不清；

③光线过强。

（2）通风不良：

①无通风；

②通风系统效率低；

③风流短路；

④停电停风时放炮作业；

⑤在瓦斯排放未达到安全浓度的情况下放炮作业；

⑥瓦斯超限；

⑦其他。

（3）作业场所狭窄。

（4）作业场所（地）杂乱：

①工具、制品、材料堆放不安全；

②采伐时未开“安全道”；

③迎门树、坐殿树、搭挂树未做处理；

④其他。

（5）交通线路的配置不安全。

（6）操作工序设计或配置不安全：

①地面有油或其他液体；

②冰雪覆盖；

③地面有其他易滑物。

（7）储存方法不安全。

（8）环境湿度、温度过高或过低。