尿酸如何排泄？

在正常情况下，尿酸2/3是经肾脏排泄，剩余的1/3是由肠道细菌分解后排出体外，通过人体内尿酸经15N-甘氨酸示踪研究发现，正常体内尿酸只有1000～1200mg，每天大约有600mg尿酸形成，又大约有600mg尿酸排出体外，每天体内尿酸处于动态平衡状态，当某种原因破坏了这种平衡，就会发生血中尿酸水平增高，血液中的尿酸含量就会升高，出现高尿酸血症。

（1）人体的尿酸在肾脏的排泄　主要有以下三个步骤（图1-1）：

图1-1　肾脏排泄尿酸的方式

①是以游离尿酸盐形式通过肾小球滤出（几乎达100％）；

②近端肾小管重吸收；

③肾小管分泌和再吸收。

当总排泄量占滤过的6％～10％时，排出量与尿酸盐在尿中的溶解度有直接关系，在酸性环境中尿酸盐的溶解度下降，如pH=5.0时游离尿酸仅占15％，pH=6.6时几乎所有的尿酸均处于游离状态。所以患者多饮水，保持尿量及碱化尿液对降低血尿酸、防止肾结石形成及痛风性肾病有重要意义。约90％的原发性痛风患者高尿酸血症的产生主要是与肾脏尿酸排泄不足有关，这在体内尿酸产生正常的患者中尤为明显。主要是由于肾小管分泌减少所致，可能属多基因遗传缺陷，但确切的机制还尚不明确。尿酸盐的排泄取决于肾小球滤过，肾近曲小管重吸收和肾远曲小管排泌的状态。尿酸分子量小，血浆尿酸绝大部分能从肾小球滤过，只有小部分与蛋白质结合而不易扩散。肾近曲小管在回吸收钠的同时将部分尿酸主动重吸收，排出的尿酸盐中80％～85％来自肾远曲小管的排泌。正常人肾脏的尿酸清除率为6～9ml/min，只相当于菊粉清除率或肌酐清除率的1/10，肾脏每天排出尿酸2.4～3.0mmol，相当于肾小球原尿中所含尿酸的4％～5％。高尿酸血症约25％是原发性嘌呤合成过多引起，75％是由于肾脏尿酸清除率降低所致。

某些药物可影响肾远曲小管对尿酸的排泌，如阿司匹林对尿酸排泌的影响与剂量呈负相关，小剂量阿司匹林以抑制肾小管排泌尿酸为主，可产生高尿酸血症；大剂量阿司匹林则明显抑制尿酸重吸收作用，总的效应使尿酸排泌量增多，可用于治疗高尿酸血症。

（2）尿酸的在肠道的分解　人体的尿酸小部分通过肠道细菌的分解代谢而被破坏。每天产生的尿酸1/3在肠道被分解排出。痛风患者在肠道分解排出的尿酸量会有所增加，特别是有肾功能不全者。

因此，痛风患者血清尿酸增高的原发机制就是嘌呤合成代谢增强和（或）尿酸排泄减少。血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡。如尿酸的生成增多、增速和（或）排泄减少、减慢；或虽已排出较正常人多的量，但尿酸生成量超出排泄的速度，均可使血液中尿酸浓度增高，成为痛风发病的主要环节。当进食大量含嘌呤食物后，或因某些疾病（白血病、骨髓瘤等）生成的尿酸过多，或因酶的缺陷而产生大量尿酸，此时，如超过了肾清除的能力，则引起血尿酸增高，其结果是尿酸盐的结晶沉积于体液和其他组织内，被白细胞吞噬而发生炎症反应。反复发作就可形成痛风石（小的如沙粒，大的如鸡蛋）。