第十三节　胸腔积液

诊断要点

①胸痛、呼吸困难等症状。

②查体呼吸减弱，甚至消失，语颤减弱或消失，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失等体征。

③X线胸片、B超等，提示胸腔积液。

④必要时胸膜腔穿刺抽水可确诊胸腔积液。胸穿抽出不凝固血液，则可确诊血胸。如胸腔穿刺抽得脓液，可确诊脓胸。但是要进一步确诊胸水性质，进一步明确导致胸水的原发疾病，必须进行胸水化验等一系列检查。如考虑为脓胸，则应做涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，不仅可进一步明确脓胸诊断，还可依此选用有效的抗菌素治疗。

治疗方案

预案1：少量或无症状的胸腔积液，可以不予处理，除非是为了必要的检查。更重要的是治疗原发疾病。

预案2：胸腔积液较多，影响呼吸，甚至威胁生命时，应立即予胸腔穿刺抽液以控制症状。

说　　明

①胸腔穿刺方法：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或如有条件可行超声波定位确定。常规消毒皮肤，消毒直径约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定。

②如抽液过程中，患者出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，应考虑发生“胸膜反应”，此时应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。如患者于抽液过程中或抽液后出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰，两肺散在湿啰音；影像学检查示以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。应考虑发生复张性肺水肿。通常是由于抽液过多过快，使胸腔压力骤减。应即吸氧，酌情使用利尿剂和糖皮质激素，控制出入水量，注意酸碱平衡。

③胸腔积液不是一种疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的后果，积极寻找和治疗原发病才是关键。